osittaisen polven tekonivelleikkaus voi kokeneiden kirurgien suorittamana säästää kustannuksia ja parantaa elämänlaatua verrattuna kokonaiseen polven tekonivelleikkaukseen. Osittaiset korvaukset valituille potilaille parantavat elämänlaatua ja säästävät 600-2 000 puntaa potilaan elinaikana iästä ja sukupuolesta riippuen.

polven tekonivelleikkauksia tehdään yleisesti potilaille, joilla on jatkuvaa kipua ja heikko toimintakyky. Jos vahinko on rajoitettu toiselle puolelle polven, se voi olla sopiva korvata vain vaikuttaa puolella (unicompartmental korvaaminen) sijasta korvata koko polvinivelen. Tässä tutkimuksessa verrattiin kummastakin toimenpiteestä aiheutuvia kustannuksia ja elämänlaatua käyttäen Englannin ja Walesin kansallista Yhteisrekisteriä, ja potilaat vastasivat lähtötilanteen ominaisuuksia.

osittaisten polvien tekonivelleikkausten kustannustehokkuus oli suurin varmuus, kun ne tehtiin yli 60-vuotiaille sekä toimenpiteeseen perehtyneille kirurgeille. Eniten hyötyä NHS ortopediset kirurgit voivat tarvita lisäkoulutusta tässä menettelyssä.

miksi tätä tutkimusta tarvittiin?

polven kokonaisleikkauksessa koko polvi korvataan tekonivelellä. Osittainen polven tekonivelleikkaus on vähemmän invasiivinen, nopeampi toipumisaika, vähemmän kipua ja vähemmän komplikaatioita. Tällä hetkellä noin 11 prosenttia ihmisistä tarvitsee tarkistusta polven kokonaisproteesiin kymmenen vuoden sisällä.

jopa puolet leikkaukseen lähetetyistä henkilöistä voisi saada osittaisen korvaushoidon, mutta huomattavasti harvempi saa sitä, ja saatavuudessa on suuria eroja eri puolilla Yhdistynyttä kuningaskuntaa. Vuonna 2017 Englannissa ja Walesissa tehtiin vuosittain noin 100 000 polven tekonivelleikkausta, joista noin 9% oli osittaisia tekonivelleikkauksia.

kansallisissa ohjeissa ei suositella tiettyä lähestymistapaa. Tutkimuksessa pyrittiin esittämään näyttöä molempien toimenpiteiden kustannustehokkuudesta, jossa otettiin huomioon muun muassa kirurgian kokemus ja tarkistusaste.

mitä tämä tutkimus teki?

tässä kustannushyötyanalyysissä käytettiin Englannin ja Walesin kansallisen yhteisrekisterin tietoja, jotka kerättiin vuosina 2003-2012. Taipumusarvioinnissa verrattiin potilaita, jotka olisivat olleet oikeutettuja kumpaan tahansa toimenpiteeseen, jolloin polvileikkauksia tehtiin yhteensä 75 996 ja osittaisproteeseja 25 334. Subanalyysit tehtiin potilaan sukupuolen, iän (alle 60, 60-75 tai yli 75 vuotta) ja kirurgin perehtyneisyyden mukaan osittaiseen polven tekonivelleikkaukseen.

perusterveydenhuollon ja toisen asteen elinikäiset kustannukset, mukaan lukien seuraavien viiden vuoden aikana tehdyt korjausleikkaukset, analysoitiin vuosien 2014/15 kustannustietojen avulla.

mallissa tehtiin oletuksia, kuten arvio korjausluvuista ja siitä, että potilaan elämänlaatu pysyisi ennallaan kuuden kuukauden kuluttua. Tutkijoilla ei ollut röntgenissä vahvistusta sille, että potilaat kelpaisivat osittaiseen polvileikkaukseen.

mitä se löysi?

• osittaisen polven tekonivelleikkauksen arvioitiin olevan kustannustehokkaampaa NHS: n resurssien käyttöä kuin polven tekonivelleikkauksen kokonaismäärä kaikissa ikä-ja sukupuoliryhmissä. Se oli kuitenkin varmempi siitä, että se oli kustannustehokas vanhemmille aikuisille ja kokeneiden kirurgien suorittamana.
• yli 60-vuotiailla potilailla osittainen korvaaminen oli 100%: n varmuudella alle 20 000 punnan kynnyksen saavutettua elämänlaadun lisävuotta kohti (QALY). Kokonaiskorvaukseen verrattuna menettelyyn liittyi voittoja 0,19-0.20 QALYs kustannussäästöt £1,355 £2,005 miehille vuotiaiden 60-75 vuotta ja yli 70 vuotta, vastaavasti. Näiden ikäryhmien naiset näkivät vielä suurempia QALY-voittoja 0,28: sta 0,44: ään 935: n ja 1,102: n säästöillä.
• vertailun mukaan osittainen korvaaminen oli vain 87 prosentin varmuudella kustannustehokkaampi vaihtoehto alle 60-vuotiaille miehille (QALY-voitto 0,12 ja £1,223 säästö) ja 72 prosentin varmuudella kustannustehokas Alle 60-vuotiaille naisille (QALY-voitto 0,10 ja £601 säästö).
• osittainen polven tekonivelleikkaus oli varmasti kustannustehokas, kun kirurgit suorittivat osittaisen tekonivelleikkauksen suhteessa vähintään 10% kaikista suorittamistaan polviproteeseista (keskimäärin 27%). Näille kirurgeille oli 0,26 QALY-voittoja £758: ssa verrattuna polven kokonaiskorvaukseen. Osittainen korvaaminen oli vain 37 prosentin todennäköisyydellä kustannustehokasta, kun sen suorittivat vähemmän tuntevat (käyttö alle 10 prosenttia, keskimäärin 6 prosenttia).
• osittaisen polven tekonivelleikkauksen jälkeen tarvittiin lisää tarkistuksia kaikissa ikäryhmissä. Elämänlaadun arvioitiin kuitenkin olevan parempi sekä ennen tarkistusta että sen jälkeen kuin kokonaiskorvauksessa, ja sekä perus-että uusintatoimenpiteen sairaalakustannukset olivat pienemmät. Koska osittainen korvaaminen on edelleen kustannustehokkain vaihtoehto kaikissa skenaarioissa.

mitä nykyiset ohjeet sanovat tästä asiasta?

nice guidelines on the management of nivelrikko (2014) kattaa potilaan kriteerit lähete tekonivelleikkaukseen, mutta ei sisällä suosituksia siitä, onko ensisijainen kirurginen toimenpide polven tekonivelleikkaukseen.

maaliskuussa 2020 on määrä julkaista hieno polven tekonivelleikkausohje, jossa tarkastellaan kokonaisuuden kliinisyyttä ja kustannustehokkuutta osittaiseen polvileikkaukseen verrattuna.

mitkä ovat seuraukset?

kuten kaikissa talousmalleissakin, oletuksissa on luontaisia rajoituksia, ja potilaan ominaisuudet voivat silti vaihdella niiden välillä, joilla on osittainen tai täydellinen korvaaminen. Silti osittainen polven tekonivelleikkaus oikeissa käsissä ja valituille potilaille näyttää todennäköisesti olevan parempi NHS: n resurssien käyttö, erityisesti iäkkäille potilaille.

kirurgin asiantuntemus ja kokemus toimenpiteestä vaikuttaa tärkeältä. Jos tämä menettely aiotaan ottaa laajemmin käyttöön NHS: ssä, voidaan tarvita lisäkoulutusta sen käytöstä. Saatavuus uudempia unicompartmental tekniikoita, kuten käyttö sementoimattomien komponenttien, voi myös vaikuttaa kirurgiseen valintaan, leikkauksen kesto ja potilaan tuloksia.

lainaus ja rahoitus

Burn E, Liddle AD, Hamilton TW, et al. Yksikompartementaalisen kustannustehokkuus verrattuna polven tekonivelleikkaukseen: väestöpohjainen tutkimus, jossa käytetään englannin ja Walesin kansallisen yhteisrekisterin tietoja. BMJ auki. 2018; 8(4):e020977.

tutkimusta rahoittivat Zimmer Biomet ja National Institute for Health Research Oxford biolääketieteen tutkimuskeskus.

bibliografia

Burn E, Liddle AD, Hamilton TW, et al. Valinta yksiosaisen ja kokonaisen polven tekonivelleikkauksen välillä: mitä taloudelliset arviot voivat kertoa meille? Järjestelmällinen tarkastelu. Pharmacoecon Auki. 2017;1:241–53.

Liddle AD, Judge A, Pandit H, Murray DW. Haittavaikutukset polven kokonais-ja yksikompartmentaalisen tekonivelleikkauksen jälkeen 101 330: llä vastaavalla potilaalla: tutkimus Englannin ja Walesin kansallisen yhteisrekisterin tiedoista. Lancet. 2014;384:1437-45.

Nizza. Nivelrikko: hoito ja hallinta. CG177. Lontoo: National Institute for Health and Care Excellence; 2014.

tuottanut Southamptonin yliopisto ja Bazian NIHR: n puolesta NIHR: n Levityskeskuksen kautta