Le sostituzioni parziali del ginocchio, se eseguite da chirurghi esperti, possono risparmiare sui costi e migliorare la qualità della vita Le sostituzioni parziali per pazienti selezionati migliorano la qualità della vita e risparmiano tra £600 e £2,000 nel corso della vita del paziente, a seconda dell’età e del sesso.

Le sostituzioni del ginocchio sono eseguite comunemente per la gente con dolore in corso e la funzione difficile. Se il danno è limitato a un lato del ginocchio, può essere adatto sostituire solo il lato interessato (sostituzione unicompartimentale) piuttosto che sostituire l’intera articolazione del ginocchio. Questo studio ha confrontato i costi e la qualità della vita associati a entrambe le procedure utilizzando il Registro congiunto nazionale per l’Inghilterra e il Galles, con i pazienti abbinati per le caratteristiche di base.

Le sostituzioni parziali del ginocchio avevano la massima certezza di essere convenienti quando eseguite per persone di età superiore a 60 anni e da chirurghi che hanno familiarità con la procedura. Per il maggior beneficio in tutto il NHS chirurghi ortopedici possono avere bisogno di ulteriore formazione in questa procedura.

Perché era necessario questo studio?

La sostituzione totale del ginocchio comporta la sostituzione dell’intero ginocchio con un’articolazione artificiale. La sostituzione parziale del ginocchio è meno invasiva, con tempi di recupero più rapidi, meno dolore e meno complicazioni. Attualmente circa l ‘ 11% delle persone ha bisogno di revisione per una sostituzione totale del ginocchio entro dieci anni.

Fino alla metà delle persone sottoposte a intervento chirurgico potrebbe beneficiare di una sostituzione parziale, ma molto meno ricevono questo e c’è un’ampia variazione nella disponibilità in tutto il Regno Unito. In 2017, c’erano circa 100,000 sostituzioni di ginocchio eseguite ogni anno in Inghilterra e Galles, e circa 9% di questi erano sostituzioni parziali.

Le linee guida nazionali non raccomandano un approccio particolare. Questo studio mirava a fornire prove sul rapporto costo-efficacia di entrambe le procedure, che tenevano conto di fattori quali l’esperienza del chirurgo e il tasso di revisione.

Cosa ha fatto questo studio?

Questa analisi dei costi ha utilizzato i dati del Registro congiunto nazionale in Inghilterra e Galles raccolti tra il 2003 e il 2012. Il punteggio di propensione è stato utilizzato per abbinare i pazienti che sarebbero stati eleggibili per entrambe le procedure, dando un totale di 75.996 sostituzioni totali del ginocchio e 25.334 sostituzioni parziali. Le subanalisi sono state eseguite in base al sesso del paziente, all’età (più giovane di 60, 60-75 o più di 75 anni) e alla familiarità del chirurgo con la sostituzione parziale del ginocchio.

I costi sanitari primari e secondari a vita, inclusi eventuali interventi chirurgici di revisione eseguiti nei cinque anni successivi, sono stati analizzati utilizzando i dati sui costi 2014/15.

Nel modello sono state fatte ipotesi, come una stima dei tassi di revisione e che la qualità della vita del paziente sarebbe rimasta invariata dopo sei mesi. I ricercatori non hanno avuto la conferma a raggi X che i pazienti sarebbero eleggibili per la sostituzione parziale del ginocchio.

Cosa ha trovato?

• La sostituzione parziale del ginocchio è stata stimata come un uso più conveniente delle risorse NHS rispetto alla sostituzione totale del ginocchio per tutti i sottogruppi di età e sesso. Tuttavia, aveva una maggiore certezza di essere conveniente per gli adulti più anziani, e quando eseguita da chirurghi esperti.
• Per i pazienti di età superiore a 60 anni la sostituzione parziale era sicura al 100% di essere al di sotto della soglia di £20.000 per anno aggiuntivo di qualità di vita acquisita (QALY). Rispetto alla sostituzione totale, la procedura è stata associata a guadagni da 0,19 a 0.20 QALYs al risparmio di £1.355 a £2.005 per gli uomini di età compresa tra 60-75 anni e oltre 70 anni, rispettivamente. Le donne in questi gruppi di età hanno visto guadagni QALY ancora maggiori di 0.28 a 0.44 con un risparmio di £935 a £1,102.
• In confronto, la sostituzione parziale era solo l ‘ 87% sicuro di essere l’opzione più conveniente per gli uomini sotto i 60 anni (QALY guadagno 0.12 e £1.223 risparmio) e il 72% certo di essere conveniente per le donne sotto i 60 anni (QALY guadagno 0.10 e £601 risparmio).
• La sostituzione parziale del ginocchio era certa di essere economica quando eseguita da chirurghi che hanno effettuato sostituzioni parziali con un rapporto di almeno il 10% di tutte le sostituzioni del ginocchio eseguite (media 27%). Per questi chirurghi, c’erano 0.26 QALY guadagni a £758 risparmio rispetto alla sostituzione totale del ginocchio. La sostituzione parziale era solo del 37% probabile che fosse conveniente se eseguita da coloro che hanno meno familiarità con la procedura (utilizzo inferiore al 10%, media del 6%).
• Sono state necessarie ulteriori revisioni dopo la sostituzione parziale del ginocchio, in tutte le fasce di età. Tuttavia, la qualità della vita è stata stimata essere migliore sia prima che dopo la revisione rispetto alla sostituzione totale, e i costi ospedalieri sia della procedura primaria che della revisione erano inferiori. Come tale sostituzione parziale è rimasta l’opzione più conveniente in tutti gli scenari.

Cosa dicono le attuali linee guida su questo problema?

Le linee guida NICE sulla gestione dell’osteoartrite (2014) coprono i criteri del paziente per il rinvio per la chirurgia articolare, ma non includono raccomandazioni su se esiste una procedura chirurgica preferita per la sostituzione del ginocchio.

A NICE guideline on knee replacements is due to be published in March 2020 that look at the clinical and cost-effectiveness of total compared with partial knee replacement.

Quali sono le implicazioni?

Come per tutti i modelli economici, ci sono limitazioni intrinseche dalle ipotesi fatte e le caratteristiche del paziente possono ancora differire tra quelle che hanno una sostituzione parziale o totale. Eppure parziale sostituzione del ginocchio nelle mani giuste e per i pazienti selezionati sembra probabile che sia il migliore uso delle risorse NHS, in particolare per i pazienti più anziani.

La competenza del chirurgo e l’esperienza della procedura sembrano importanti. Se questa procedura deve essere adottata più ampiamente in tutto il SSN potrebbe essere necessaria una formazione continua nel suo utilizzo. La disponibilità di nuove tecniche unicompartmentali, come l’uso di componenti non cementati, può anche influenzare la scelta chirurgica, la durata dell’intervento chirurgico e gli esiti del paziente.

Citazione e finanziamento

Burn E, Liddle AD, Hamilton TW, et al. Costo-efficacia di unicompartmental rispetto alla sostituzione totale del ginocchio: uno studio basato sulla popolazione utilizzando i dati del Registro congiunto nazionale per l’Inghilterra e il Galles. BMJ Aperto. 2018; 8(4):e020977.

Questo studio è stato finanziato da Zimmer Biomet e dal National Institute for Health Research Oxford Biomedical Research Centre.

Bibliografia

Burn E, Liddle AD, Hamilton TW, et al. Scegliere tra sostituzione unicompartimentale e totale del ginocchio: cosa possono dirci le valutazioni economiche? Una revisione sistematica. Farmacoecon aperto. 2017;1:241–53.

Liddle AD, Giudice A, Pandit H, Murray DW. Esiti avversi dopo la sostituzione totale e unicompartimentale del ginocchio in 101 330 pazienti abbinati: uno studio sui dati del National Joint Registry per l’Inghilterra e il Galles. Lancet. 2014;384:1437-45.

BELLO. Osteoartrite: cura e gestione. CG177. Londra : National Institute for Health and Care Excellence; 2014.

Prodotto dall’Università di Southampton e Bazian per conto della NIHR attraverso il NIHR Dissemination Centre