Les arthroplasties partielles du genou, lorsqu’elles sont effectuées par des chirurgiens expérimentés, peuvent réduire les coûts et améliorer la qualité de vie par rapport aux arthroplasties totales du genou. Les remplacements partiels de patients sélectionnés améliorent la qualité de vie et permettent d’économiser entre 600 et 2 000 £ au cours de la vie du patient, en fonction de l’âge et du sexe.

Les arthroplasties du genou sont couramment pratiquées chez les personnes souffrant de douleurs persistantes et d’une mauvaise fonction. Si les dommages sont limités à un côté du genou, il peut être approprié de remplacer uniquement le côté affecté (remplacement unicompartimental) plutôt que de remplacer toute l’articulation du genou. Cette étude a comparé les coûts et la qualité de vie associés aux deux procédures à l’aide du Registre national conjoint pour l’Angleterre et le Pays de Galles, avec des patients appariés pour les caractéristiques de base.

Les arthroplasties partielles du genou étaient les plus sûres d’être rentables lorsqu’elles étaient effectuées chez des personnes de plus de 60 ans et par des chirurgiens familiers avec la procédure. Pour le plus grand bénéfice dans l’ensemble du NHS, les chirurgiens orthopédiques peuvent avoir besoin d’une formation supplémentaire à cette procédure.

Pourquoi cette étude était-elle nécessaire?

L’arthroplastie totale du genou consiste à remplacer l’ensemble du genou par une articulation artificielle. L’arthroplastie partielle du genou est moins invasive, avec des temps de récupération plus rapides, moins de douleur et moins de complications. Actuellement, environ 11% des personnes ont besoin d’une révision pour une arthroplastie totale du genou dans les dix ans.

Jusqu’à la moitié des personnes référées pour une intervention chirurgicale pourraient être éligibles à un remplacement partiel, mais beaucoup moins le reçoivent et la disponibilité varie considérablement au Royaume-Uni. En 2017, environ 100 000 remplacements du genou étaient effectués chaque année en Angleterre et au Pays de Galles, et environ 9% d’entre eux étaient des remplacements partiels.

Les lignes directrices nationales ne recommandent pas une approche particulière. Cette étude visait à fournir des preuves de la rentabilité des deux procédures, en tenant compte de facteurs tels que l’expérience du chirurgien et le taux de révision.

Qu’a fait cette étude?

Cette analyse de l’utilité des coûts a utilisé les données du Registre national conjoint en Angleterre et au Pays de Galles recueillies entre 2003 et 2012. Le score de propension a été utilisé pour correspondre aux patients qui auraient été admissibles à l’une ou l’autre procédure, donnant un total de 75 996 remplacements totaux du genou et 25 334 remplacements partiels. Les sous-analyses ont été effectuées selon le sexe du patient, l’âge (moins de 60 ans, 60-75 ans ou plus de 75 ans) et la familiarité du chirurgien avec une arthroplastie partielle du genou.

Les coûts des soins de santé primaires et secondaires à vie, y compris toute chirurgie de révision effectuée au cours des cinq années suivantes, ont été analysés à l’aide des données sur les coûts de 2014/15.

Des hypothèses ont été formulées dans le modèle, telles qu’une estimation des taux de révision et que la qualité de vie des patients resterait inchangée après six mois. Les chercheurs n’ont eu aucune confirmation aux rayons X que les patients seraient admissibles à une arthroplastie partielle du genou.

Qu’a-t-il trouvé ?

• L’arthroplastie partielle du genou a été estimée comme une utilisation plus rentable des ressources du NHS que l’arthroplastie totale du genou pour tous les sous-groupes d’âge et de sexe. Cependant, il était plus sûr d’être rentable pour les personnes âgées et lorsqu’il était pratiqué par des chirurgiens expérimentés.
• Pour les patients de plus de 60 ans, le remplacement partiel était 100% certain d’être inférieur au seuil de £ 20,000 par année supplémentaire de qualité de vie acquise (QALY). Par rapport au remplacement total, la procédure a été associée à des gains de 0,19 à 0.20 QALYs à des économies de 1 355 à 2 005 £ pour les hommes âgés de 60 à 75 ans et de plus de 70 ans, respectivement. Les femmes de ces groupes d’âge ont enregistré des gains QALY encore plus importants de 0,28 à 0,44 avec des économies de 935 à 1 102 £.
• En comparaison, le remplacement partiel n’était que 87% certain d’être l’option la plus rentable pour les hommes de moins de 60 ans (gain QALY de 0,12 et économie de 1 223 £) et 72% certain d’être rentable pour les femmes de moins de 60 ans (gain QALY de 0,10 et économie de 601 £).
• L’arthroplastie partielle du genou était certaine d’être rentable lorsqu’elle était pratiquée par des chirurgiens qui effectuaient des arthroplasties partielles dans un rapport d’au moins 10 % de toutes les arthroplasties du genou qu’ils effectuaient (moyenne de 27 %). Pour ces chirurgiens, il y avait des gains de 0,26 QALY à une économie de 758 £ par rapport au remplacement total du genou. Le remplacement partiel n’était susceptible que de 37% d’être rentable lorsqu’il était effectué par des personnes moins familières avec la procédure (utilisation inférieure à 10%, moyenne de 6%).
• D’autres révisions ont été nécessaires après une arthroplastie partielle du genou, dans tous les groupes d’âge. Cependant, on a estimé que la qualité de vie était meilleure avant et après la révision qu’avec le remplacement total, et les coûts hospitaliers de la procédure primaire et de la procédure de révision étaient inférieurs. Le remplacement partiel est donc resté l’option la plus rentable dans tous les scénarios.

Que disent les directives actuelles sur cette question?

Les lignes directrices de NICE sur la prise en charge de l’arthrose (2014) couvrent les critères de référence des patients pour une chirurgie articulaire, mais n’incluent pas de recommandations sur l’opportunité d’une intervention chirurgicale préférée pour le remplacement du genou.

Une directive intéressante sur les arthroplasties du genou doit être publiée en mars 2020 et examine la rentabilité clinique et la rentabilité de l’arthroplastie totale par rapport à l’arthroplastie partielle.

Quelles en sont les implications ?

Comme pour tous les modèles économiques, il existe des limites inhérentes aux hypothèses formulées, et les caractéristiques des patients peuvent encore différer entre ceux ayant un remplacement partiel ou total. Pourtant, une arthroplastie partielle du genou dans les mains droites et pour certains patients semble être la meilleure utilisation des ressources du NHS, en particulier pour les patients plus âgés.

L’expertise du chirurgien et l’expérience de la procédure semblent importantes. Pour que cette procédure soit plus largement adoptée dans l’ensemble du NHS, une formation supplémentaire à son utilisation peut être nécessaire. La disponibilité de nouvelles techniques unicompartimentales, telles que l’utilisation de composants non cimentés, peut également influencer le choix chirurgical, la durée de la chirurgie et les résultats des patients.

Citation et financement

Burn E, Liddle AD, Hamilton TW, et al. Rapport coût-efficacité de l’unicompartimental par rapport à l’arthroplastie totale du genou: a population-based study using data from the National Joint Registry for England and Wales. BMJ Ouvert. 2018; 8 (4): e020977.

Cette étude a été financée par Zimmer Biomet et le Centre de recherche biomédicale d’Oxford de l’Institut National de Recherche en santé.

Bibliographie

Burn E, Liddle AD, Hamilton TW, et al. Choisir entre le remplacement unicompartimental et le remplacement total du genou: que peuvent nous dire les évaluations économiques? Une revue systématique. Pharmacoecon Ouvert. 2017;1:241–53.

Liddle AD, Juge A, Pandit H, Murray DW. Résultats indésirables après une arthroplastie totale et unicompartimentale du genou chez 101 330 patients appariés: une étude des données du National Joint Registry pour l’Angleterre et le Pays de Galles. Lancet. 2014;384:1437-45.

NICE. Arthrose: soins et prise en charge. CG177. Londres: Institut National d’excellence en matière de santé et de soins; 2014.

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