delvis knæudskiftning, når det udføres af erfarne kirurger, kan spare omkostninger og forbedre livskvaliteten sammenlignet med total knæudskiftning. Delvis udskiftning af udvalgte patienter forbedrer livskvaliteten og sparer mellem 600 og 2000 kr.i patientens levetid afhængigt af alder og køn.

knæudskiftninger udføres almindeligvis for personer med vedvarende smerte og dårlig funktion. Hvis skaden er begrænset til den ene side af knæet, kan det være egnet til at erstatte bare den berørte side (unicompartmental udskiftning) i stedet for at erstatte hele knæleddet. Denne undersøgelse sammenlignede omkostninger og livskvalitet forbundet med begge procedurer ved hjælp af National Joint Registry for England og Danmark, med patienter matchet med baseline-egenskaber.

delvis knæudskiftning havde den største sikkerhed for at være omkostningseffektiv, når den blev udført for personer over 60 år og af kirurger, der var bekendt med proceduren. For den største fordel på tværs af NHS ortopædkirurger kan have brug for videreuddannelse i denne procedure.

Hvorfor var denne undersøgelse nødvendig?

total knæudskiftning indebærer udskiftning af hele knæet med en kunstig ledd. Delvis knæudskiftning er mindre invasiv med hurtigere restitutionstider, mindre smerter og færre komplikationer. I øjeblikket har omkring 11% af befolkningen brug for revision til en total knæudskiftning inden for ti år.

op til halvdelen af de personer, der henvises til operation, kunne være berettiget til en delvis udskiftning, men langt færre modtager dette, og der er stor variation i tilgængelighed i hele Storbritannien. I 2017 blev der udført omkring 100.000 knæudskiftninger årligt, og omkring 9% af disse var delvise udskiftninger.

nationale retningslinjer anbefaler ikke en bestemt tilgang. Denne undersøgelse havde til formål at fremlægge bevis for omkostningseffektiviteten af begge procedurer, der tog hensyn til faktorer som kirurgens erfaring og revisionsprocenten.

Hvad gjorde denne undersøgelse?

denne cost utility-analyse brugte data fra Det Nationale Fællesregister i England indsamlet mellem 2003 og 2012. Tilbøjelighedsscore blev brugt til at matche patienter, der ville have været berettiget til begge procedurer, hvilket gav i alt 75.996 samlede knæudskiftninger og 25.334 delvise udskiftninger. Subanalyser blev udført efter patientens køn, alder (yngre end 60, 60-75 eller over 75 år) og kirurgens kendskab til delvis knæudskiftning.

levetidsomkostninger til primær og sekundær sundhedspleje, inklusive enhver revisionskirurgi, der blev udført i de følgende fem år, blev analyseret ved hjælp af omkostningsdata for 2014/15.

antagelser blev foretaget i modellen, såsom en estimering af revisionshastigheder, og at patientens livskvalitet ville forblive uændret efter seks måneder. Forskere havde ingen Røntgenbekræftelse om, at patienter ville være berettiget til delvis knæudskiftning.

Hvad fandt den?

• delvis knæudskiftning blev estimeret til at være en mere omkostningseffektiv anvendelse af NHS-ressourcer end total knæudskiftning for alle alders-og kønsundergrupper. Det havde dog større sikkerhed for at være omkostningseffektiv for ældre voksne, og når de udføres af erfarne kirurger.
• for patienter over 60 år var den delvise udskiftning 100% sikker på at være under tærsklen på 20.000 kr.pr. ekstra år med opnået livskvalitet. Sammenlignet med total udskiftning var proceduren forbundet med gevinster på 0,19 til 0.20 Kalys til omkostningsbesparelser på 1.355 til 2.005 kal for mænd i alderen henholdsvis 60-75 år og over 70 år. Kvinder i disse aldersgrupper oplevede endnu større gevinster fra 0,28 til 0,44 med besparelser på 935 til 1.102.
• til sammenligning var delvis udskiftning kun 87% sikker på at være den mere omkostningseffektive mulighed for mænd Under 60 år (kval gevinst 0,12 og kr1.223 besparelse) og 72% sikker på at være omkostningseffektiv for kvinder under 60 år (kval gevinst 0,10 og kr601 besparelse).
• delvis knæudskiftning var bestemt omkostningseffektiv, når den blev udført af kirurger, der udførte delvise udskiftninger i et forhold på mindst 10% af alle knæudskiftninger, de udførte (gennemsnit 27%). For disse kirurger var der 0,26 Kali-gevinster ved besparelse på 758 i forhold til total knæudskiftning. Delvis udskiftning var kun 37% sandsynligvis omkostningseffektiv, når den blev udført af dem, der var mindre fortrolige med proceduren (brug under 10%, gennemsnit 6%).
• flere revisioner var påkrævet efter delvis knæudskiftning på tværs af alle aldersgrupper. Livskvaliteten blev imidlertid estimeret til at være bedre både før og efter revisionen end ved total udskiftning, og hospitalsomkostningerne ved både den primære og revisionsproceduren var lavere. Som sådan delvis udskiftning forblev den mest omkostningseffektive løsning i alle scenarier.

Hvad siger den nuværende vejledning om dette emne?

NICE-retningslinjer for håndtering af slidgigt (2014) dækker patientkriterier for henvisning til ledkirurgi, men inkluderer ikke anbefalinger om, hvorvidt der er en foretrukken kirurgisk procedure til knæudskiftning.

en NICE retningslinje om knæudskiftninger skal offentliggøres i marts 2020, der ser på den kliniske og omkostningseffektivitet af total sammenlignet med delvis knæudskiftning.

hvad er konsekvenserne?

som med alle økonomiske modeller er der iboende begrænsninger fra antagelserne, og patientkarakteristika kan stadig variere mellem dem, der har delvis eller total udskiftning. Alligevel synes delvis knæudskiftning i de rigtige hænder og for udvalgte patienter sandsynligvis at være den bedre anvendelse af NHS-ressourcer, især for ældre patienter.

kirurgens ekspertise og erfaring med proceduren synes vigtig. Hvis denne procedure skal blive mere udbredt på tværs af NHS, kan det være nødvendigt med videreuddannelse i dens anvendelse. Tilgængelighed af nyere unicompartmentale teknikker, såsom brugen af ikke-cementerede komponenter, kan også påvirke kirurgisk valg, operationens varighed og patientresultater.

Citation and Funding

Burn E, Liddle AD, Hamilton et al. Omkostningseffektivitet af unicompartmental sammenlignet med total knæudskiftning: en populationsbaseret undersøgelse ved hjælp af data fra Det Nationale Fællesregister for England. BMJ Åben. 2018; 8 (4): e020977.

denne undersøgelse blev finansieret af BIOMET og National Institute for Health Research Biomedical Research Centre.

bibliografi

Burn E, Liddle AD, Hamilton et al. Valg mellem unicompartmental og total knæudskiftning: hvad kan økonomiske evalueringer fortælle os? En systematisk gennemgang. Pharmacoecon Åben. 2017;1:241–53.

Liddle AD, dommer a, Pandit H, Murray DV. Bivirkninger efter total og unicompartmental knæudskiftning hos 101 330 matchede patienter: en undersøgelse af data fra National Joint Registry for England. Lancet. 2014;384:1437-45.

pæn. Slidgigt: pleje og ledelse. CG177. London: National Institute For Sundhed og pleje ekspertise; 2014.

produceret af University of Southampton og Basan på vegne af NIHR gennem NIHR-Formidlingscentret