Partial knee replacements, when performed by experienced surgeons, can save costs and improve quality of life compared with total knee replacements. Teilersatz für ausgewählte Patienten verbessert die Lebensqualität und spart je nach Alter und Geschlecht zwischen £ 600 und £ 2,000 über die Lebenszeit des Patienten.

Knieersatz wird häufig bei Menschen mit anhaltenden Schmerzen und schlechter Funktion durchgeführt. Wenn der Schaden auf eine Seite des Knies beschränkt ist, kann es geeignet sein, nur die betroffene Seite (unicompartmental Ersatz) zu ersetzen, anstatt das gesamte Kniegelenk zu ersetzen. Diese Studie verglich die Kosten und die Lebensqualität im Zusammenhang mit beiden Verfahren unter Verwendung des National Joint Registry für England und Wales, mit Patienten, die für die Baseline-Merkmale abgestimmt waren.

Partielle Knieprothesen hatten die größte Sicherheit, kostengünstig zu sein, wenn sie für Personen über 60 Jahren und von mit dem Verfahren vertrauten Chirurgen durchgeführt wurden. Für den größten Nutzen im gesamten NHS benötigen orthopädische Chirurgen möglicherweise eine Weiterbildung in diesem Verfahren.

Warum wurde diese Studie benötigt?

Bei einem totalen Knieersatz wird das gesamte Knie durch ein künstliches Gelenk ersetzt. Ein teilweiser Knieersatz ist weniger invasiv, mit schnelleren Erholungszeiten, weniger Schmerzen und weniger Komplikationen. Derzeit benötigen etwa 11% der Menschen innerhalb von zehn Jahren eine Revision eines Kniegelenkersatzes.

Bis zur Hälfte der Personen, die zur Operation überwiesen wurden, könnten für einen Teilersatz in Frage kommen, aber weit weniger erhalten dies und es gibt große Unterschiede in der Verfügbarkeit in ganz Großbritannien. Im Jahr 2017 wurden in England und Wales jährlich etwa 100.000 Knieersätze durchgeführt, von denen etwa 9% Teilersatz waren.

Nationale Richtlinien empfehlen keinen bestimmten Ansatz. Diese Studie zielte darauf ab, Beweise für die Kosteneffizienz beider Verfahren zu liefern, die Faktoren wie die Erfahrung des Chirurgen und die Revisionsrate berücksichtigten.

Was hat diese Studie getan?

Diese Kosten-Nutzen-Analyse verwendete Daten aus dem National Joint Registry in England und Wales, die zwischen 2003 und 2012 gesammelt wurden. Das Propensity Scoring wurde verwendet, um Patienten abzugleichen, die für beide Verfahren in Frage gekommen wären, was insgesamt 75.996 Kniegelenkersatzteile und 25.334 Teilersatzteile ergab. Subanalysen wurden nach Geschlecht des Patienten, Alter (jünger als 60, 60-75 oder über 75 Jahre) und Vertrautheit des Chirurgen mit partiellem Knieersatz durchgeführt.

Lebenslange primäre und sekundäre Gesundheitskosten, einschließlich aller Revisionsoperationen, die in den folgenden fünf Jahren durchgeführt wurden, wurden anhand von Kostendaten 2014/15 analysiert.

Im Modell wurden Annahmen getroffen, wie z. B. eine Schätzung der Revisionsraten und dass die Lebensqualität der Patienten nach sechs Monaten unverändert bleiben würde. Die Forscher hatten keine Röntgenbestätigung, dass Patienten für einen teilweisen Knieersatz in Frage kämen.

Was wurde gefunden?

• Es wurde geschätzt, dass ein teilweiser Knieersatz eine kostengünstigere Nutzung der NHS-Ressourcen darstellt als ein vollständiger Knieersatz für alle Alters- und Geschlechtsuntergruppen. Es hatte jedoch eine größere Sicherheit, für ältere Erwachsene kostengünstig zu sein und von erfahrenen Chirurgen durchgeführt zu werden.
• Bei Patienten über 60 Jahren lag der partielle Ersatz zu 100% unter der Schwelle von £ 20.000 pro zusätzlichem Jahr Lebensqualität (QALY). Verglichen mit dem Gesamtersatz war das Verfahren mit Gewinnen von 0,19 bis 0 verbunden.20 QALYs bei Kosteneinsparungen von £ 1.355 bis £ 2.005 für Männer im Alter von 60-75 Jahren bzw. über 70 Jahren. Frauen in diesen Altersgruppen sahen noch größere QALY Gewinne von 0,28 bis 0,44 mit Einsparungen von £ 935 bis £ 1.102.
• Im Vergleich dazu war ein teilweiser Ersatz nur zu 87% sicher die kostengünstigere Option für Männer unter 60 Jahren (QALY-Gewinn 0,12 und £ 1.223 Einsparung) und zu 72% sicher kosteneffektiv für Frauen unter 60 Jahren (QALY-Gewinn 0,10 und £ 601 Einsparung).
• Ein teilweiser Knieersatz erwies sich als kosteneffektiv, wenn er von Chirurgen durchgeführt wurde, die einen Teilersatz in einem Verhältnis von mindestens 10% aller von ihnen durchgeführten Knieersätze durchführten (durchschnittlich 27%). Für diese Chirurgen gab es 0,26 QALY Gewinne bei £ 758 Einsparung im Vergleich zu Total Knee Replacement. Ein teilweiser Austausch war nur zu 37% wahrscheinlich kostengünstig, wenn er von Personen durchgeführt wurde, die mit dem Verfahren weniger vertraut waren (Verwendung unter 10%, Durchschnitt 6%).
• Nach einem teilweisen Knieersatz waren in allen Altersgruppen weitere Revisionen erforderlich. Es wurde jedoch geschätzt, dass die Lebensqualität sowohl vor als auch nach der Revision besser war als bei einem vollständigen Ersatz, und die Krankenhauskosten sowohl des Primär- als auch des Revisionsverfahrens waren niedriger. Daher blieb ein teilweiser Austausch in allen Szenarien die kostengünstigste Option.

Was sagen die aktuellen Leitlinien zu diesem Thema?

NICE-Richtlinien zur Behandlung von Osteoarthritis (2014) decken Patientenkriterien für die Überweisung für eine Gelenkoperation ab, enthalten jedoch keine Empfehlungen dazu, ob ein bevorzugtes chirurgisches Verfahren für einen Knieersatz vorliegt.

Im März 2020 soll eine NICE-Richtlinie zu Knieersatz veröffentlicht werden, die die klinische und Kostenwirksamkeit von Total im Vergleich zu partiellem Knieersatz untersucht.

Was sind die Auswirkungen?

Wie bei allen wirtschaftlichen Modellen gibt es inhärente Einschränkungen aufgrund der getroffenen Annahmen, und die Patientenmerkmale können sich immer noch zwischen denen unterscheiden, die teilweise oder vollständig ersetzt werden. Ein teilweiser Knieersatz in den richtigen Händen und für ausgewählte Patienten scheint jedoch wahrscheinlich die bessere Nutzung der NHS-Ressourcen zu sein, insbesondere für ältere Patienten.

Das Fachwissen und die Erfahrung des Chirurgen mit dem Verfahren scheinen wichtig zu sein. Wenn dieses Verfahren im gesamten NHS weiter verbreitet werden soll, kann eine Weiterbildung in seiner Verwendung erforderlich sein. Die Verfügbarkeit neuerer unikompartimentaler Techniken, wie z. B. die Verwendung nicht zementierter Komponenten, kann auch die chirurgische Wahl, die Dauer der Operation und die Patientenergebnisse beeinflussen.

Zitat und Finanzierung

Burn E, Liddle AD, Hamilton TW, et al. Kosteneffizienz von unicompartmental im Vergleich zu Total knee Replacement: eine populationsbasierte Studie mit Daten aus dem National Joint Registry für England und Wales. BMJ Offen. 2018;8(4):e020977.

Diese Studie wurde von Zimmer Biomet und dem National Institute for Health Research Oxford Biomedical Research Centre finanziert.

Bibliographie

Brennen E, Liddle AD, Hamilton TW, et al. Die Wahl zwischen unikompartimentalem und totalem Knieersatz: Was können uns wirtschaftliche Bewertungen sagen? Eine systematische Überprüfung. Pharmacoecon geöffnet. 2017;1:241–53.

Liddle AD, Richter A, Pandit H, Murray DW. Unerwünschte Ergebnisse nach totalem und unikompartmentalem Knieersatz bei 101 330 übereinstimmenden Patienten: eine Studie mit Daten aus dem National Joint Registry für England und Wales. Lancet. 2014;384:1437-45.

SCHÖN. Osteoarthritis: Pflege und Management. CG177. London : Nationales Institut für Gesundheits- und Pflegeexzellenz; 2014.

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