gedeeltelijke knievervangingen, indien uitgevoerd door ervaren chirurgen, kunnen kosten besparen en de kwaliteit van leven verbeteren in vergelijking met totale knievervangingen. Gedeeltelijke vervangingen voor geselecteerde patiënten verbeteren de kwaliteit van leven en besparen tussen £600 en £2.000 gedurende de levensduur van de patiënt, afhankelijk van leeftijd en geslacht.

knieprothesen worden vaak uitgevoerd bij mensen met aanhoudende pijn en een slechte functie. Als de schade beperkt is tot één kant van de knie, kan het geschikt zijn om alleen de aangetaste kant te vervangen (unicompartmental replacement) in plaats van het hele kniegewricht te vervangen. In deze studie werden de kosten en de kwaliteit van leven in verband met beide procedures vergeleken met behulp van het National Joint Registry voor Engeland en Wales, waarbij patiënten overeenkwamen voor baseline-kenmerken.Partiële knieprothesen hadden de grootste zekerheid dat ze kosteneffectief waren wanneer ze werden uitgevoerd voor mensen ouder dan 60 jaar en door chirurgen die vertrouwd waren met de procedure. Voor het meeste voordeel over de NHS orthopedische chirurgen kan verdere opleiding in deze procedure nodig.

Waarom was deze studie nodig?

totale knievervanging houdt in dat de hele knie wordt vervangen door een kunstgewricht. Gedeeltelijke knievervanging is minder invasief, met snellere hersteltijden, minder pijn en minder complicaties. Momenteel moet ongeveer 11% van de mensen binnen tien jaar een volledige knievervanging krijgen.

tot de helft van de mensen die voor een operatie worden doorverwezen, zou in aanmerking kunnen komen voor een gedeeltelijke vervanging, maar veel minder krijgen dit en er is grote variatie in Beschikbaarheid in het Verenigd Koninkrijk. In 2017 werden er jaarlijks ongeveer 100.000 knievervangingen uitgevoerd in Engeland en Wales, en ongeveer 9% daarvan waren gedeeltelijke vervangingen.

nationale richtsnoeren bevelen geen specifieke aanpak aan. Deze studie was bedoeld om bewijs te leveren over de kosteneffectiviteit van beide procedures, waarbij rekening werd gehouden met factoren als de ervaring van de chirurg en het revisiepercentage.

wat deed dit onderzoek?

deze kosten-nutsanalyse maakte gebruik van gegevens uit het National Joint Registry in Engeland en Wales, verzameld tussen 2003 en 2012. Neigingsscore werd gebruikt om patiënten te matchen die in aanmerking zouden komen voor beide procedures, wat een totaal van 75.996 totale knievervangingen en 25.334 gedeeltelijke vervangingen opleverde. Subanalyses werden uitgevoerd naar geslacht van de patiënt, leeftijd (jonger dan 60, 60-75 of ouder dan 75 jaar) en bekendheid van de chirurg met gedeeltelijke knievervanging.

levenslange kosten van primaire en secundaire gezondheidszorg, inclusief eventuele revisiechirurgie die in de volgende vijf jaar is uitgevoerd, zijn geanalyseerd aan de hand van kostengegevens voor 2014/15.

in het model werden veronderstellingen gemaakt, zoals een schatting van de revisiepercentages en dat de kwaliteit van leven van de patiënt na zes maanden onveranderd zou blijven. Onderzoekers hadden geen Röntgenbevestiging dat patiënten in aanmerking zouden komen voor gedeeltelijke knievervanging.

wat heeft het gevonden?

• gedeeltelijke knievervanging werd geschat op een kosteneffectiever gebruik van NHS-middelen dan totale knievervanging voor alle subgroepen van leeftijd en geslacht. Echter, het had meer zekerheid van kosteneffectief voor oudere volwassenen, en wanneer uitgevoerd door ervaren chirurgen.
• voor patiënten ouder dan 60 jaar was de gedeeltelijke vervanging 100% zeker onder de drempel van £20.000 per extra jaar verworven quality life (QALY). In vergelijking met de totale vervanging ging de procedure gepaard met een winst van 0,19 tot 0.20 QALYs tegen kostenbesparingen van £ 1.355 tot £2.005 voor mannen van 60-75 jaar en meer dan 70 jaar, respectievelijk. Vrouwen in deze leeftijdsgroepen zagen nog grotere QALY-winsten van 0,28 tot 0,44 met een besparing van £935 tot £1.102.Ter vergelijking: gedeeltelijke vervanging was slechts 87% zeker de meest kosteneffectieve optie voor mannen jonger dan 60 jaar (QALY winst 0,12 en £1.223 besparing) en 72% zeker kosteneffectief voor vrouwen jonger dan 60 jaar (QALY winst 0,10 en £601 besparing).
• gedeeltelijke knievervanging was zeker kosteneffectief wanneer uitgevoerd door chirurgen die gedeeltelijke vervangingen uitvoerden in een verhouding van ten minste 10% van alle knievervangingen die zij uitvoerden (gemiddeld 27%). Voor deze chirurgen waren er 0,26 QALY winsten op £ 758 besparing in vergelijking met de totale knievervanging. Gedeeltelijke vervanging was slechts 37% waarschijnlijk kosteneffectief wanneer uitgevoerd door degenen die minder vertrouwd zijn met de procedure (gebruik minder dan 10%, gemiddeld 6%).
• er waren meer herzieningen nodig na gedeeltelijke knievervanging, in alle leeftijdsgroepen. De kwaliteit van het bestaan werd echter zowel vóór als na de herziening beter geschat dan bij volledige vervanging, en de ziekenhuiskosten van zowel de primaire als de herzieningsprocedure waren lager. Als zodanig bleef gedeeltelijke vervanging in alle scenario ‘ s de meest kosteneffectieve optie.

wat zeggen de huidige richtsnoeren over dit onderwerp?

NICE guidelines on the management of artrose (2014) hebben betrekking op patiëntcriteria voor verwijzing naar gewrichtschirurgie, maar bevatten geen aanbevelingen over de vraag of er een voorkeursoperatie is voor knievervanging.

in Maart 2020 zal een mooie richtlijn over knievervangingen worden gepubliceerd, waarin de klinische en kosteneffectiviteit van totale in vergelijking met gedeeltelijke knievervanging wordt onderzocht.

wat zijn de implicaties?

zoals bij alle economische modellen, zijn er inherente beperkingen van de veronderstellingen, en de kenmerken van de patiënt kunnen nog steeds verschillen tussen de modellen met gedeeltelijke of volledige vervanging. Maar gedeeltelijke knievervanging in de juiste handen en voor geselecteerde patiënten lijkt waarschijnlijk het beter gebruik van NHS middelen, met name voor oudere patiënten.De expertise en ervaring van de chirurg met betrekking tot de ingreep lijkt belangrijk. Wil deze procedure in de NHS op grotere schaal worden toegepast, dan kan verdere opleiding in het gebruik ervan nodig zijn. De beschikbaarheid van nieuwere unicompartmentale technieken, zoals het gebruik van niet-gecentreerde componenten, kan ook van invloed zijn op chirurgische keuze, duur van de operatie en patiëntresultaten.

Citation and Funding

Burn E, Liddle AD, Hamilton TW, et al. Kosteneffectiviteit van unicompartmental vergeleken met totale knievervanging: een population-based study met behulp van gegevens uit het National Joint Registry voor Engeland en Wales. BMJ Open. 2018; 8 (4): e020977.

deze studie werd gefinancierd door Zimmer Biomet en het National Institute for Health Research Oxford Biomedical Research Centre.

Bibliografie

Burn E, Liddle AD, Hamilton TW, et al. Kiezen tussen unicompartmental en totale knievervanging: wat kunnen economische evaluaties ons vertellen? Een systematische herziening. Pharmacoecon Open. 2017;1:241–53.

Liddle AD, Judge A, Pandit H, Murray DW. Ongunstige resultaten na totale en unicompartmentale knievervanging bij 101 330 overeenkomende patiënten: een studie van gegevens uit het National Joint Registry voor Engeland en Wales. Lancet. 2014;384:1437-45.

NICE. Artrose: zorg en beheer. CG177. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2014.

geproduceerd door de Universiteit van Southampton en Bazian namens NIHR via het NIHR Dissemination Centre