vuonna 1965 säädetystä ja vuonna 1966 toteutetusta Medicaresta, joka suurelta osin kattaa Amerikan senioreiden terveydenhoitokulut, on tullut yksi liittovaltion rakastetuimmista ohjelmista. Se on myös yksi kalleimmista. Vuonna 2011 menot olivat 486 miljardia dollaria, noin 14 prosenttia liittovaltion menoista.
kaikki tietävät, että Medicare on saatava kestävälle kurssille, mutta puolueellinen keskustelu siitä, miten se saavutetaan, on käynyt yhä jyrkemmäksi. Tällä vaalikaudella republikaanit ovat syyttäneet presidentti Obamaa Medicaren leikkaamisesta, kun taas demokraatit ovat syyttäneet republikaaneja aikeista lopettaa Medicare kokonaan. Retoriikka kuumeni entisestään, kun republikaanien presidenttiehdokas Mitt Romney valitsi varapresidenttiehdokkaakseen kongressiedustaja Paul Ryanin. Ryan tiedetään suosivan Medicare ”tositteita,” jolla hän väittää eläkeläiset voisivat ostoksia noin yksityinen vakuutus, lääkkeenä Medicare oletettu kannattamattomuutta. Demokraattihahmot syyttivät, että tositteet ”lopettaisivat Medicaren sellaisena kuin me sen tunnemme”, ja New York Timesin kolumnisti Paul Krugman on kutsunut Ryanin ajatuksia ”Vouchercareksi.”Joten mikä on totuus asiasta? Onko Medicare todella kestämättömän kallis—ja ovatko tositteet varteenotettava keino vastata sen finanssipoliittisiin haasteisiin?
ennen kuin sukelletaan rähinään, selvitetään ensin lyhyesti, miten Medicare toimii. Medicare on neljä ”osaa”: A, B, C, ja D. Osa A tarjoaa sairaalavakuutus, käyttäen sosiaalivakuutus menetelmiä rahoittaa ohjelman—eli veroja palkkoja ja palkkioita. B-osassa annetaan lääkärivakuutus, joka perustuu senioreiden, vammaisten ja munuaisdialyysia tarvitsevien maksamiin liittovaltion veroihin ja vakuutusmaksuihin. Vuonna 1997 käyttöön otettu C osa antaa Medicaren edunsaajille mahdollisuuden saada etuutensa yksityisten vakuutussuunnitelmien kautta. C-osassa edunsaajat voivat ilmoittautua ”Advantage” – ohjelmiin, jotka alun perin perustettiin ryhmäkäytäntöjä varten, jotka yhdistivät hoidon rahoituksen ja toimituksen yhdessä organisaatiossa. Vuonna 2003 säädetty D osa kattaa joidenkin reseptilääkkeiden kustannukset.
vuodesta 1966, Medicare on laajentunut ilmoittautuminen, monimutkaisuus, ja kustannukset. Medicaren kokonaiskustannukset vain kasvaa, mutta kahdesta aivan eri syystä. Ensimmäinen on väestötiedot. Yhdysvaltain yli 65-vuotiaiden osuuden odotetaan kasvavan 50 prosenttia vuosina 2010-2030, ja alle 65-vuotiaiden osuus kutistuu väistämättä. Yhä suurempi osa amerikkalaisista siirtyy siis yksityisistä vakuutuksista Medicareen, mikä herättää synkkiä varoituksia niiltä, jotka vastustavat hallituksen kasvua. Puolustajille Medicare, se, että maa on enemmän eläkeläisiä kattamaan yksinkertaisesti edellyttää lisäyksiä Medicare tulot ja menot tasapainottavat pienemmät menot muualla terveydenhuollon kattavuus.
toinen syy, miksi Medicaren kustannusten voidaan odottaa kasvavan, on se, että Yhdysvalloissa sairaanhoidon kustannukset henkeä kohti ovat huomattavasti inflaatiota nopeammat. Yhdysvallat käytti 7 prosenttia kansantulosta sairaanhoitoon vuonna 1970; nykyään se käyttää noin 18 prosenttia paljon suuremmasta kansantulosta. Sairaanhoidon yleinen inflaatio, joka näkyy kasvavina henkilökohtaisina kustannuksina, on kiistaton kansallinen ongelma, joka syrjäyttää kaikki muut menot, julkiset tai yksityiset.
tässä kohtaa Paul Ryan ja vouchers astuvat kuvaan. Tositteet ovat kiinteitä rahasummia, joita voi käyttää vain tiettyyn, rajoitettuun tarkoitukseen. Ryanin idea on antaa Medicare-edunsaajille tositteita, joilla voi ostaa sairausvakuutuksen yksityisiltä markkinoilta. Sen sijaan, että se toimisi suoravakuutuksen tarjoajana, liittohallitus antaisi jokaiselle Medicare-edunsaajalle joitakin kiinteitä dollarimääriä-vaikkapa 10 000 dollaria vuodessa-että hän voisi käyttää ostosten tekemiseen eri terveyssuunnitelmia varten.
tämän ajatuksen kannattajat näkevät siinä useita etuja. Ensimmäinen on se, että liittohallituksella olisi rajoitettu vuosibudjetti sen sijaan, että se sitoutuisi maksamaan niin paljon hoitoa kuin sen edunsaajat saavat. Medicaren budjetista tulisi paljon yksinkertaisempaa aritmeettista: kongressin asettama keskimääräinen kupongin määrä kertaa edunsaajien määrän. Toinen etu, kannattajat sanovat, on, että tositteita auttaisi hillitsemään lääketieteellistä inflaatiota, koska hallitus ei kirjoita tyhjiä tarkastuksia terveydenhuollon tarjoajille, vaan sen sijaan jakaa kiinteitä summia, jotka kattaisivat sairausvakuutusmaksut maksetaan yksityisille vakuutusyhtiöille. Tästä johtuva vakuutusyhtiöiden välinen kilpailu ei ainoastaan hillitsisi terveydenhuollon inflaatiota, vaan myös liittovaltion alhaisempien kustannusten ansiosta se auttaisi pienentämään liittovaltion alijäämää.
nähdäkseen, miltä Ryanin suunnitelma voisi näyttää ihanteellisessa maailmassa, kuvittele 70-vuotias Fred, jolla on 10 000 dollaria, jolla hän voi ostaa sairausvakuutuksen. Hän voi valita suunnitelman Aetna tai Kaiser tai Cigna, jokainen suunnitelma eri etuja ja rajoja. Hänen valintansa olisivat lyhyesti sanottuna pitkälti samanlaisia kuin useimmilla alle 65-vuotiailla nykyään. Vaikka terveydenhuollon kustannukset katettaisiin olennaisesti, tyhjää tarkastusta ei olisi. Kaikki Medicare n edunsaajat-ihmiset kuten Fred – olisi aktiivisia kuluttajia, käyttämällä tositteita valita yritykset, jotka vastaavat niiden vaatimuksiin. Koska vakuutusyhtiöt kilpailisivat asiakkaista hinnalla ja laadulla, lääkinnällinen inflaatio hidastuisi.
mutta se on ideaalimaailmassa. Kaikkeen lääkärisetelien pinnalliseen vetovoimaan liittyy monia ongelmia. Ensinnäkin Fred voi olla huonossa kunnossa. Ehkä hänellä on diabetes ja eturauhassyöpä, ja hän tarvitsee laajaa lääkärinhoitoa. Mikään vakuutusyhtiö vapailla markkinoilla ei haluaisi korvata Frediä, kun se voisi sen sijaan ottaa Billin, 66-vuotiaan, hyväkuntoisen ja yhä tennistä pelaavan. Tällaisen syrjinnän estämiseksi vakuutuksenantajiin olisi sovellettava säännöksiä, jotka asettaisivat hoidon vähimmäisvaatimukset ja kieltäisivät epäterveellisten asiakkaiden syrjinnän. Tai muuten Medicare olisi säätää tosite summa riskejä eri potilaiden, tehtävä, joka olisi erittäin kallista ja hallinnollisesti monimutkainen. Toinen ongelma on, että jos lääketieteellinen inflaatio kasvaisi tulevina vuosina nopeammin kuin palvelusetelin arvo, Joe ’ s voucher ostaisi yhä vähemmän terveydenhoitoa ja hänen ulos-of-pocket kustannukset kasvaisivat.
jos Palvelusetelit antaisivat riittävästi rahaa perusterveydenhuollon kattavuuden hankkimiseen kaikille, ei heille periaatteessa olisi mitään paheksuttavaa. Itse asiassa, edunsaajat kirjoilla Medicare Osa C, Medicare etu ohjelma, jo nauttia analoginen järjestely, jossa Medicare lähettää maksun suoraan edunsaajan vakuutuksen tarjoaja. C-osan historia ei kuitenkaan juuri rohkaise kustannussäästöihin. Keskimääräiset kulut niille Medicare Advantage-ohjelma on ollut 10-15 prosenttia korkeampi kuin vastaavat eläkeläiset perinteisessä Medicare. Kilpailu asiakkaista näyttää pikemminkin paisuneen kuin vähentäneen kustannuksia.
palvelusetelien kannattajat huomauttavat myös, että joissakin Euroopan maissa on käytössä palvelusetelijärjestelmä, erityisesti Hollannissa (vuodesta 2006) ja Sveitsissä (vuodesta 1996). Molemmissa maissa otettiin käyttöön yleiset sairausvakuutusvaltuudet ”hallitun kilpailun” varjolla, ja alankomaiden ja Sveitsin kansalaiset saattoivat käyttää kuponkia vastaavaa vakuutussuunnitelmien valitsemiseen. Vaikka lääketieteellisen inflaation hillitseminen oli ilmoitettu tavoite, kokeilu ei kuitenkaan onnistunut sillä tavalla. Lääketieteellinen inflaatio kiihtyi molemmissa maissa.
yhteenvetona voidaan todeta, että kuponkijärjestelmä, kuten lähempi tarkastelu osoittaa, ei hillitsisi lääketieteellistä inflaatiota, yksinkertaistaisi hallinnon monimutkaisuutta eikä turvaisi keskeytymätöntä ja vakaata taloudellista suojaa. Tämä herättää kysymyksen, miksi siitä on tullut niin keskeinen Paul Ryanin ja hänen liittolaistensa uudistuspyrkimyksissä. Epäilen, että kiista on pohjimmiltaan filosofinen eikä vakuutusmatemaattinen. Jos näkemyksenne hallituksen oikeasta roolista on paljon rajoittuneempi kuin Rooseveltin New Deal, Truman ’ s Fair Deal tai Johnsonin suuri yhteiskunta, silloin etsitte mahdollisuuksien mukaan johtajuuden luovuttamista markkinoille. Lyhyesti sanottuna palaamme kamppailuihin, jotka jakoivat Franklin Rooseveltin Herbert Hooverista, Harry Trumanin Thomas Deweystä ja Lyndon Johnsonin Barry Goldwaterista.
kuvaava esimerkki kahtiajaosta syntyi viime keväänä, kun senaattorit Tom Coburn (R-OK) ja Joe Lieberman (I-CT) ehdottivat Medicare-kelpoisuusiän nostamista 65: stä 67: ään. Kuten Kaiser Foundation huomautti, se leikkaisi odotettuja vuotuisia liittovaltion kuluja 7 miljardilla dollarilla vuodessa, mutta se myös lisäisi yli 65-vuotiaiden todellisia vuosittaisia menoja 10 miljardilla dollarilla. Lyhyesti sanottuna ”uudistus” vain siirtää kustannukset vanhuksille ja heidän yksityisille vakuutuksilleen eikä millään tavoin hillitse lääketieteellistä inflaatiota.
Puolustettavampi ehdotus Medicaren uudistamiseksi alkaisi vahvistamalla uudelleen sen keskeiset sosiaalivakuutustavoitteet: iäkkäiden amerikkalaisten ja heidän perheidensä suojeleminen sairaanhoidon kustannuksilta, terveydenhuollon rahoittaminen luotettavista lähteistä ja yhteisen edun tarjoaminen, joka kohtelee vanhuksia, joilla on samanlaisia vaivoja samalla tavalla. Ikääntyneiden kansalaisten määrän kasvun aiheuttama paine merkitsee sitä, että meidän on käytettävä enemmän yhteistä rahoitustamme heidän kattamiseensa, mutta tämän ei tarvitse olla kriisi. Vuosina 1980-2000 Pohjois—Euroopan maissa—Norjassa, Ruotsissa ja Saksassa-vanhusväestö kasvoi yhtä paljon kuin Yhdysvalloissa vuosina 2010-2030. Yhdenkään näistä maista ei tarvinnut muuttaa kansallisia terveydenhuoltojärjestelmiään selviytyäkseen väestörakenteen muutoksista. Heidän kaikkien oli pidettävä terveydenhuoltojärjestelmänsä budjetissa ja neuvoteltava vuosittain sopimusten mukauttamiseksi ja terveydenhuollon pitämiseksi kohtuuhintaisena. Se on helppo sanoa ja vaikea tehdä. Mutta mitä nopeammin aloitamme sen, sen parempi.
Ted Marmor on Yalen politiikan ja yhteiskuntapolitiikan emeritusprofessori. Hänen tuorein teoksensa Rudolf Kleinin kanssa käsittelee politiikkaa, terveyttä ja terveydenhuoltoa.
* Photo courtesy of Gage Skidmore.