keskustelu

nykyisessä kustannustietoisessa lääketieteellisessä ympäristössä verovastuun merkitys on vahvasti lääkäreillä. Vaikka hyvän–ja pahanlaatuisen sairauden laparoskooppisen nefrektomian toteuttamiskelpoisuus, turvallisuus ja hyöty 2-11: ssä on todettu hyvin, laparoskooppinen lähestymistapa on johdonmukaisesti liittynyt korkeampiin kustannuksiin pidempien leikkausaikojen ja anteeksiantamattomien laitteiden käytön vuoksi.2,9,20 avoimen ja laparoskooppisen nefrektomian välisiä kustannusvertailuja on tähän mennessä tehty vain vähän. Dunn ja colleagues2 vertailivat 5 komplisoitumatonta laparoskooppista ja 5 avointa munuaistautia ja havaitsivat, että laparoskooppinen menetelmä oli 2000 dollaria kalliimpi pidempien leikkaussaliaikojen ja korkeampien laitekustannusten vuoksi.2 Wolf ja yhdistykset9 vertasivat laparoskooppisen ja avoimen, elävän luovuttajan nefrektomian kustannuksia ja totesivat, että keskimääräiset leikkauskustannukset olivat 73% korkeammat ja keskimääräiset sairaalakustannukset 23% korkeammat laparoskooppisessa ryhmässä kuin avoimessa ryhmässä (P<0, 001 ja p<0.005). Lyhyempi sairaalajakso ja vähemmän laparoskooppisessa ryhmässä tarvittavia toimenpiteitä kompensoivat osittain kasvaneita leikkaussalikuluja. Sen sijaan Kou ja colleagues13 ilmoittivat äskettäin, että laparoskooppisen luovuttajan nefrektomian kustannusedusta oli kyse, kun sairaalassaoloaika oli alle 23 tuntia. Kun sairaalassaoloaika ylitti 23 tuntia, laparoskooppisesta nefrektomiasta ei ollut enää kustannusetua.

tässä tutkimuksessa sairaalajakson väheneminen, aikaisempi paluu suun kautta annettavaan kipulääkitykseen ja nopeampi eteneminen suun kautta annettavaan kipulääkitykseen vähensivät merkitsevästi laparoskopian kokonaiskustannuksia, mikä kompensoi laparoskooppisten laitteiden lisäkustannuksia. Lisäksi vertailukelpoiset avoimen ja laparoskooppisen leikkaussalin kirurgiset ajat poistivat muissa sarjoissa nähdyn avoimen nefrektomian kustannusedun. Meidän laitoksessamme yhden 30 minuutin lisäyksen leikkaussaliaika on $280, ja Medicare-korvaus anestesialääkärin ammattimaksuista on $18 per 15 minuutin lisäys. Siten jokainen lisätunti käyttöaikaa kääntäisi ylimääräinen $632 lisäkustannukset.

laparoskopian tulokset ovat verrattavissa kirjallisuudessa ilmoitettuihin tuloksiin. Gill ja coworkers3 vertasivat laajaa laparoskooppista nefrektomiakokemustaan nykyaikaiseen avoimeen nefrektomiaryhmään ja totesivat oleskeluedun olevan samanlainen kuin meillä (1.4 vs 5.8 vrk laparoskooppisilla ja avoimilla potilailla).

myös keskimääräinen leikkausaikamme oli yhdenmukainen monien kirjallisuudessa raportoitujen retroperitoneaalisen (145-211 minuuttia 3,4,8) ja transperitoneaalisen laparoskooppisen nefrektomian (207 minuuttia) kanssa.8 Vuonna 2 Viime sarja, kuitenkin, toiminta-ajat 354 minutes2 ja 312 minutes6 ilmoitettiin. Pidemmät toiminta-ajat kuvastavat tekijöiden laajoja 5-6-ja 9-vuotisia kokemuksia, mukaan lukien ensimmäiset oppimiskäyrät.

vaikka näytteiden paino oli tutkimuksessamme suurempi avoimella kuin laparoskooppisella ryhmällä, ero ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. Näytteiden painot rajoittuivat kuitenkin ehjiin näytteisiin ja laparoskooppisen ryhmän otoskoko oli pieni. Näyteulottuvuus ja kasvaimen maksimihalkaisija eivät poikenneet tilastollisesti 2 ryhmän välillä. Sekä Gill et al3 että Abbou et al4 raportoivat suurempia kasvainkokoja avoimissa nefrektomiaryhmissään verrattuna laparoskooppisiin nefrektomiaryhmiin, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Tällä hetkellä poistamme mahdolliset kasvaimet navan portin alueen laajentamisen kautta, eikä näytteiden koko ole merkittävästi rajoittanut niitä.

tunnustamme useita rajoituksia tutkimuksellemme. Ensinnäkin institutionaaliset kustannukset vaihtelevat, ja tämä tulos voi olla laitosriippuvainen. Vaikka eri kustannusparametrit voivat vaihdella eri laitosten välillä, aikaisemman kotiuttamisen, aikaisemman suun kautta tapahtuvan palauttamisen ja kipulääkityksen vähentämisen osuuden pitäisi olla yleinen. Komplikaatioiden kustannuksia ei huomioitu arvioinnissamme. Cadeddu ja coworkers5 ilmoittivat 9.Perioperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys oli 6% takautuvassa monikeskustutkimuksessa, johon osallistui 157 potilasta. Muissa tutkimuksissa,joissa verrattiin avoimen ja laparoskooppisen nefrektomian komplikaatiolukuja, laparoskooppisessa ryhmässä ei havaittu merkitseviä eroja 9, 10 tai vähemmän komplikaatioita.2-4 nämä tulokset viittaavat siihen, että komplikaatiokustannusten lisääminen ei merkittävästi muuttaisi kustannusvertailumme tulosta tai suosisi edelleen laparoskopiaa. Tutkimuksessa oli mukana myös suhteellisen pieni määrä potilaita. Kokonaiskustannukset vaihtelivat kuitenkin samanlaisella keskihajonnalla, joka oli noin 1000 dollaria, eikä yksikään potilas ollut merkittävästi poikkeava. Tämä tutkimus käsitteli ensisijaisesti komplisoitumattomien sairaalakurssien potilaiden vertailua, joten on epätodennäköistä, että yksikään potilas poikkeaisi merkittävästi keskiarvosta.

tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että tänä kustannussuojauksen aikakautena laparoskooppinen nefrektomia tarjoaa sekä suoria että epäsuoria kustannusetuja avoimeen nefrektomiaan verrattuna. Sen lisäksi, että laparoskooppisen nefrektomian sairaalahoidon kokonaiskustannukset ovat alhaisemmat, Dunn et al2 totesi, että laparoskopiapotilaat palaavat töihin nopeammin, mikä on taloudellinen etu, jota on vaikea määrittää, mutta sillä on kuitenkin merkittävä vaikutus talouteen ja koko yhteisöön. Laparoskooppisen nefrektomian taloudelliset ja kliiniset edut olisivat vahva sysäys laajentaa laparoskopian saatavuutta ja hyödyntämistä kirurgisena vaihtoehtona potilaille muissa laitoksissa, joilla on kiinteä rahoitus.