discussie

in de huidige kostenbewuste medische omgeving ligt het belang van fiscale verantwoordelijkheid in hoge mate bij artsen. Hoewel de haalbaarheid, de veiligheid en het voordeel van het uitvoeren van laparoscopische nefrectomie voor goedaardige en kwaadaardige ziekten2–11 duidelijk zijn vastgesteld, is de laparoscopische aanpak consequent geassocieerd met hogere kosten als gevolg van langere werktijden en het gebruik van niet-herbruikbare apparatuur.Tot nu toe zijn er weinig kostenvergelijkingen gemaakt tussen open en laparoscopische nefrectomie. Dunn en collega ‘ s2 vergeleken 5 ongecompliceerde laparoscopische en 5 open nefrectomieën en stelden vast dat de laparoscopische benadering 2000 dollar duurder was vanwege de langere operatiekamer en hogere apparatuurkosten.2 Wolf en associates9 vergeleken de kosten van laparoscopische en open levende donornefrectomie en merkten op dat de gemiddelde operationele kosten 73% hoger waren en de gemiddelde totale ziekenhuiskosten 23% hoger waren in de laparoscopische groep vergeleken met die in de open groep (P<0,001 en P<0.005, respectievelijk). Het kortere verblijf in het ziekenhuis en minder ingrepen die nodig waren in de laparoscopische groep compenseerden gedeeltelijk de verhoogde operatiekamer kosten. In tegenstelling, Kou en collega ‘ S13 onlangs gemeld een kostenvoordeel voor laparoscopische donor nefrectomie wanneer het ziekenhuis verblijf was minder dan 23 uur. Toen het verblijf in het ziekenhuis meer dan 23 uur duurde, bestond er geen kostenvoordeel meer voor laparoscopische nefrectomie.

in dit onderzoek verminderde de daling van het verblijf in het ziekenhuis, de eerdere terugkeer naar orale inname en een snellere progressie naar orale pijnstillers significant de totale kosten ten gunste van laparoscopie door de verhoogde kosten van laparoscopische apparatuur te compenseren. Bovendien elimineerde onze vergelijkbare open en laparoscopische operatiekamer chirurgische tijden het kostenvoordeel voor open nefrectomie gezien in andere series. Bij onze instelling, de kosten van een 30-minuten toename van de operatiekamer tijd is $ 280, en Medicare vergoeding voor anesthesist professionele Vergoedingen is $ 18 per 15-minuten toename. Dus, elk extra uur van de operationele tijd zou vertalen in een extra $632 incrementele kosten.

onze resultaten voor laparoscopie zijn vergelijkbaar met die in de literatuur. Gill en collega ‘ S3 vergeleken hun uitgebreide laparoscopische nefrectomie ervaring met een hedendaagse open nefrectomie groep en noteerden een verblijfsduur voordeel vergelijkbaar met de onze (1,4 vs 5.8 dagen voor respectievelijk laparoscopische en open patiënten).

evenzo was onze gemiddelde operatieve tijd consistent met veel meldingen in de literatuur voor retroperitoneale (145-211 minuten3,4,8) en transperitoneale laparoscopische nefrectomie (207 minuten).8 in 2 recente reeksen werden echter werkingstijden van 354 minuten2 en 312 minuten6 gerapporteerd. Deze langere bedrijfstijden weerspiegelen de uitgebreide 5-6 en 9-jaar2 ervaringen van de auteurs, met inbegrip van de eerste leercurven.

hoewel het gewicht van het monster in onze studie groter was voor de open groep in vergelijking met de laparoscopische groep, bereikte het verschil geen statistische significantie. Nochtans, waren de specimengewichten beperkt tot de intacte specimens en was de steekproefgrootte voor de laparoscopische groep klein. De afmeting van het monster en de maximale tumordiameter waren statistisch niet verschillend tussen de 2 groepen. Zowel Gill et al3 als Abbou et al4 meldden Grotere tumorgrootten in hun open nefrectomiegroepen vergeleken met de laparoscopische nefrectomiegroepen, maar de verschillen waren niet statistisch significant. Momenteel verwijderen we potentiële neoplasmata door een verlenging van de navelpoortlocatie en zijn we niet significant beperkt door de grootte van de specimens.

we erkennen verschillende beperkingen aan onze studie. Ten eerste verschillen de institutionele kosten, en dit resultaat kan afhankelijk zijn van de instelling. Hoewel de verschillende kostenparameters tussen instellingen kunnen verschillen, moet de bijdrage van eerdere ontlading, eerdere terugkeer naar orale inname en minder pijnmedicatie universeel zijn. De kosten van complicaties werden niet meegenomen in onze evaluatie. Cadeddu en collega ‘ s5 meldden een 9.6% incidentie van perioperatieve complicaties in een retrospectieve multicenterstudie bij 157 patiënten. Andere studies die de complicatie tarieven tussen open en laparoscopische nefrectomie vergeleken vonden ofwel geen significant verschil9, 10 of minder complicaties in de laparoscopische groep.2-4 deze resultaten suggereren dat het toevoegen van complicatiekosten de uitkomst van onze kostenvergelijking niet significant zou veranderen of laparoscopie verder zou begunstigen. Deze studie omvatte ook een relatief klein aantal patiënten. De totale kosten varieerden echter met een vergelijkbare standaardafwijking van ongeveer $ 1000, en geen enkele patiënt was significante uitschieters. Deze studie ging voornamelijk over een vergelijking van patiënten met ongecompliceerde ziekenhuis cursussen, dus het is onwaarschijnlijk dat een bepaalde patiënt significant zou afwijken van het gemiddelde.

de resultaten van deze studie tonen aan dat in dit tijdperk van kostenbeheersing laparoscopische nefrectomie zowel directe als indirecte kostenvoordelen biedt ten opzichte van open nefrectomie. Naast een lagere totale kosten voor ziekenhuisopname voor laparoscopische nefrectomie, merkten Dunn et al2 op dat patiënten die laparoscopie ondergaan eerder weer aan het werk gaan, een economisch voordeel dat moeilijk te kwantificeren is, maar niettemin een aanzienlijke impact heeft op de economie en de Gemeenschap als geheel. De economische en klinische voordelen van laparoscopische nefrectomie moeten dienen als een sterke impuls om de beschikbaarheid en het gebruik van laparoscopie uit te breiden als een chirurgische optie voor patiënten bij andere instellingen met vaste financiering.