door Leigh Page
herdrukt met toestemming van Medscape (www.medscape.com/), 2013, beschikbaar op: www.medscape.com/viewarticle/809357 naarmate de Affordable Care Act (ACA) volgend jaar de belangrijkste implementatiefase nadert, begint deze massale wet het inkomen van artsen op verschillende manieren te beïnvloeden.

in januari 2014 zal de ACA de grootste uitbreiding van de verzekeringsdekking sinds 1965 uitvoeren en historische veranderingen aanbrengen in de manier waarop verzekeraars opereren. Andere veranderingen die van invloed zijn op artsen zijn al gestart, en meer zullen volgen.

hier zijn 8 manieren waarop de ACA waarschijnlijk uw inkomen beïnvloedt. Is je praktijk klaar?

meer gedekte diensten
de nieuwe wet verwijdert een aantal belangrijke belemmeringen in de verzekeringsdekking voor uw patiënten en verplicht een aantal extra diensten die uw betalers mogelijk niet eerder hebben gedekt.”Er zijn sterke gevoelens voor en tegen de ACA, maar deze groep voorzieningen heeft brede steun,” zei Jeffrey Cain, MD, President van de American Academy of Family Physicians (AAFP). Hij voegde eraan toe dat deze hervormingen artsen zouden helpen omdat “patiënten met een verzekering en toegang tot eerstelijnszorg betere gezondheidsresultaten hebben.”

in 2011 en 2012 verplichtte de ACA verzekeraars 63 verschillende preventieve diensten te dekken zonder dat patiënten een “out-of-pocket” – betaling nodig hadden. De diensten omvatten bloeddruk-en mammografie screenings, een verscheidenheid van inentingen, gedrag bij kinderen en autisme screenings, en — controversieel — toegang tot anticonceptie. De praktijk kan een vergoeding voor deze diensten verwachten zonder dat er geld van patiënten hoeft te worden ingezameld.

dan zullen op 1 januari 2014 individuele en kleine groepsplannen specifieke diensten moeten omvatten, die “essentiële gezondheidsvoordelen” worden genoemd, waaronder kraamzorg, geestelijke gezondheidsdiensten, medicijnen, revalidatiediensten en chronische ziektebeheersing. Ook hier zullen verzekeraars artsen en andere aanbieders voor deze diensten moeten betalen.

ook zullen plannen geen discriminatie van mensen mogen inhouden op grond van reeds bestaande omstandigheden, en zij kunnen geen jaarlijkse of levensduurlimieten voor de dekking vaststellen. Deze bepalingen zullen belangrijk zijn voor uw patiënten met chronische aandoeningen die momenteel de dekking kunnen verliezen wanneer ze van baan veranderen en kunnen rekeningen die hun verzekeringslimieten overschrijden.

meer patiënten met dekking
ook volgend jaar zullen miljoenen nieuw verzekerde Amerikanen op zoek zijn naar een eerstelijnszorgarts en uiteindelijk ook naar specialisten. Inschrijven in de nieuwe ziektekostenverzekering uitwisselingen zullen meestal lage inkomens mensen die subsidies krijgen om dekking te kopen en betalen out-of-pocket kosten.

de andere sector van de nieuw gedekte Amerikanen zal deel uitmaken van de ACA ‘ s uitbreiding van de dekking van Medicaid naar degenen die op 138% van het federale armoedeniveau leven. Dit zal van cruciaal belang zijn voor kinderen zonder kinderen met een laag inkomen, die momenteel weinig of geen dekking hebben. Echter, het Hooggerechtshof vorig jaar toegestaan Staten om de uitbreiding Medicaid verwerpen. Hoewel ze de eerste drie jaar van de uitbreiding niets hoeven te betalen, weigert ongeveer de helft van de staten om deel te nemen.Dr. Cain zei dat dekking door de uitwisselingen en de uitbreiding van de Medicaid een zegen zal zijn voor huisartsen, die gemiddeld 8 patiënten per week zien op basis van korting of gratis. “Deze nieuwe dekking zal betekenen dat huisartsen een financieel levensvatbare praktijk kan hebben,” zei hij.

Uitwisselingsplannen hebben nog geen terugbetalingspercentages voor artsen aangekondigd, en het is nog niet duidelijk of de tarieven lager zouden zijn dan die van andere commerciële plannen. Omdat ruilplannen een bevolking met een laag inkomen dienen, staan ze onder grote druk om de premies betaalbaar te houden. Om de kosten laag te houden, hebben veel uitwisselingsplannen kortingen gekregen van ziekenhuizen door dure ziekenhuizen uit te sluiten van hun uitwisselingsnetwerken en in-netwerk ziekenhuizen met een hoger volume te belonen.

het spel kan zich anders Afspelen
de “kortingen-voor-volumetactiek” van Exchange plans werkt mogelijk niet bij artsen. Veel praktijken hebben al volledige afsprakenboeken en zijn niet geïnteresseerd in het krijgen van meer patiënten. In feite zijn er tekenen dat een groot deel van de artsen zal weigeren om deel te nemen aan uitwisselingsplannen, wat zou betekenen dat uitwisselingsplannen zouden moeten bieden redelijke tarieven alleen maar om genoeg artsen in hun netwerken.

sommige uitwisselingsplannen, die bezorgd zijn dat hun netwerken niet genoeg artsen hebben voor de nieuwe inschrijvingen, zetten naar verluidt meer artsen onder druk om zich aan te melden. Artsen die al contracten hebben met een verzekeraar in de uitwisseling kunnen een “alle-producten” clausule hebben die hen verplicht om het ruilproduct ook te nemen.Louis J. Goodman, PhD, voorzitter van de Physicians Foundation, die de houding van artsen heeft onderzocht, zei dat veel artsen denken dat de uitwisselingen niet op tijd zullen beginnen of zeer ongeorganiseerd zullen zijn. “Veel van de praktijken zijn twee keer na te denken over de toetreding tot de uitwisseling plannen,” zei hij. “Ze zullen wachten en zien.”Hij zei dat onverzekerde patiënten die zich inschrijven in de uitwisselingen zal niet bekend zijn met de verzekering ID-kaarten, het betalen van eigen risico’ s, en de dekking grenzen, en kan enige opleiding nodig.

echter, zelfs in volledige praktijk, kunnen artsen die veel oudere patiënten met Medicare hebben hun betalersmix willen wijzigen. Het accepteren van uitwisselingspatiënten is een manier om jongere patiënten te krijgen, volgens Jim Walton, do, CEO van Genesis Physicians Group, een onafhankelijke praktijkvereniging in Dallas. Hij zei dat veel jongere patiënten, die minder gezondheidszorg nodig hebben dan oudere patiënten, naar verwachting op de uitwisseling gaan.

ook zullen artsen die zich aanmelden voor een uitwisselingsplan geen idee hebben hoeveel patiënten ze zullen krijgen van het plan tot na de inschrijving begint op 1 oktober 2013. Hebben ze genoeg tijd om hun activiteiten uit te breiden om tegen 1 januari 2014 aan de extra vraag te voldoen?Judith Aburmishan, een partner die verantwoordelijk is voor gezondheidszorg consulting services bij FGMK LLC in Bannockburn, Illinois, adviseert artsen om stappen te ondernemen. “Wanneer uw volume groeit, de eerste stap is om toe te voegen op uren,” zei ze. “Later kun je misschien een nieuwe arts of een verpleegster inhuren, of je zou de arme betalers eruit kunnen wieden en je slechtst betalende verzekeringsplan laten vallen.”

artsen hebben te maken met hogere Out-of-pocket betalingen
de ACA en de beurzen volgen een stijgende trend naar hogere out-of-pocket kosten, wat de praktijken dwingt om het betalingsbeleid voor patiënten te heroverwegen.

volgens enquêtes van de Kaiser Family Foundation steeg het percentage gedekte werknemers met een eigen risico voor één dekking van 52% in 2006 tot 72% in 2012. In 2012 bedroeg het gemiddelde algemene jaarlijkse eigen risico voor deze populatie $1097, een stijging van 88% sinds 2006, meldt de Stichting.

Ziekteverzekeringsuitwisselingsplannen zullen relatief hoge out-of-pocket betalingen hebben. In de benchmark “silver” plan op de California exchange, bijvoorbeeld, een inschrijving met een $ 45.000 jaarlijks inkomen zou een $2500 aftrekbaar en copays van $45 tot $65 voor een kantoorbezoek.

Deborah Walker Keegan, PhD, President of Medical Practice Dimensions, een adviesbureau in Asheville, North Carolina, zei dat hoge out-of-pocket betalingen de grootste impact hebben op specialisten met dure diensten, zoals orthopedische chirurgen, maar ze kunnen ook een probleem zijn voor eerstelijnszorg omdat ze snel kunnen optellen.
Keegan voegde eraan toe dat het voor een praktijk moeilijk is om te berekenen hoeveel de patiënt op een bepaald moment verschuldigd is, omdat het aftrekbare bedrag verandert telkens wanneer de patiënt voor de zorg betaalt, hoewel sommige betalers realtime informatie verstrekken over de out-of-pocket niveaus van leden.

om ervoor te zorgen dat de out-of-pocket kosten worden geïnd, zei Keegan dat een praktijk deze kosten vooraf moet innen, voordat zorg wordt verleend. “Als patiënten niet over de betaling op het moment van de Dienst, dan kunt u hen vragen
om akkoord te gaan met een budget plan en het opzetten van credit card betalingen,” zei ze.Aburmishan, de Illinois consultant, zegt dat sommige praktijken patiënten vragen hun creditcardnummer te verstrekken en toestemming te geven om betalingen uit te trekken. Als de praktijk de eerste poging om een claim in te dienen wordt geweigerd, zou het de kaart in rekening brengen voor kleinere rekeningen; voor grotere rekeningen, het zou nemen $ 500 korting op de creditcard elke maand, zei ze.

eerstelijnszorg krijgt een Boost
“de ACA verhoogt het prestige van eerstelijnszorg”, aldus Cain van AAFP. Hij merkte op dat veel belangrijke aspecten van de wet ten gunste van eerstelijnszorg, zoals verbeterde vergoedingen onder Medicare en Medicaid, nieuwe modellen van zorg zoals de patiënt-centered medical home, en preventieve en wellness-diensten die onder de “essentiële gezondheidsvoordelen.”

specifiek betaalt Medicare eerstelijnsgezondheidsartsen van 2011 tot en met 2015 een bonus van 10% voor eerstelijnsgezondheidszorgdiensten, en de Medicaid-vergoedingen van eerstelijnsgezondheidsartsen voor evaluatie-en beheersdiensten en vaccinaties worden verhoogd tot Medicare-tarieven in 2013 en 2014. Als gevolg van start-up problemen, de Medicaid betalingen zijn net begonnen door te komen.Dr. Cain wees ook op nieuwe programma ‘ s van commerciële verzekeraars gericht op eerstelijnszorg. WellPoint, bijvoorbeeld, heeft de terugbetaling aan eerstelijnsartsen voor diensten zoals “niet-bezoeken” via de telefoon verhoogd en zal hen tot 50% meer toekennen dan ze hadden verdiend voor het verlagen van de medische kosten met behoud van de kwaliteit.Cain zei dat een belangrijk resultaat van de ACA ‘ s nadruk op eerstelijnszorg is dat het “meer nadruk legt op de behoefte aan dit soort artsen.”

nieuwe artsen hebben gehoor gegeven aan de oproep, deels als gevolg van nieuwe subsidies voor eerstelijnszorg opleiding. Het aantal medische studenten die zich inzetten voor eerstelijnszorg programma ‘ s in de wedstrijd is elk jaar toegenomen sinds de ACA werd aangenomen in maart 2010.

artsen leiden voor grotere entiteiten
zelfs vóór de ACA begonnen ziekenhuizen de praktijken van artsen op te kopen. Michael La Penna, een gezondheidszorg consultant gevestigd in Grand Rapids, Michigan, zei dat de trend sterk is gebleven, deels te wijten aan de sterke goedkeuring van de wet van verantwoordelijk zorgorganisaties (ACOs), die het hele spectrum van aanbieders samen te brengen.”Solo practices need to align with someone groters,” zei hij, verwijzend naar dalende terugbetalingen, toenemende regelgeving, de kosten van het installeren van elektronische medische dossiers (EHR) systemen, en zorgen dat verschuivende verwijzingspatronen hen zal uitsluiten.Scott Gottlieb, MD, Resident Fellow aan het American Enterprise Institute, een conservatieve denktank in Washington, DC, zei dat ziekenhuizen die de praktijken van artsen kopen slecht zijn voor beide partijen, omdat artsen minder zullen werken als betaalde werknemers en ziekenhuizen hun loon zullen verlagen om de lagere productiviteit te evenaren.Dr. Gottlieb herinnerde eraan dat ziekenhuizen in de jaren negentig een praktijkovername begonnen, maar dat deze instortte omdat ze de poliklinische zorg niet konden beheren en veel geld verloren. Door de ziekenhuizen afgesplitst, keerden deze artsen snel terug naar de privépraktijk. Deze keer, echter, Dr. Gottlieb zei dat alle artsen die werden gesponnen-off zou een moeilijker tijd herstarten van hun private praktijken. Terugbetalingen zijn lager dan in de jaren 1990 en het is moeilijker om bankleningen te krijgen.

zijn advies: “Resist being consolidated as long as you can. Geef jezelf wat tijd.”En als je de bescherming van een grotere entiteit nodig hebt, stelde Dr.Gottlieb voor om in plaats daarvan lid te worden van een onafhankelijke praktijkvereniging (IPA), hoewel hij toegaf dat het moeilijker zou kunnen zijn om IPA’ s te vinden in delen van het noordoosten en het Midwesten.

La Penna suggereerde dat kleine praktijken losse samenwerkingen van informatie-uitwisseling vormen. Elke praktijkmanager kan een expert worden over een bepaald onderwerp. Zij zouden ook zeer elementaire marktinformatie kunnen delen. Met snelle veranderingen in de markt aan de gang, “het is essentieel dat artsen weten wat er gaande is in hun gemeenschap,” La Penna zei.

nieuwe betaalmethoden kunnen kosten-voor-Service Zap
de ACA heeft voortgebouwd op een nieuwe trend die straight fee-voor-service betalingen vervangt door nieuwe betaalmethoden op basis van resultaten, zoals gebundelde betalingen, patiëntgerichte medische instellingen en gedeelde besparingen in Aco ‘ s.Hoewel de nieuwe federaal erkende ACOs en het regeringscentrum voor Medicare & Medicaid Innovation hun eerste voorzichtige stappen zetten met nieuwe betaalmethoden, gaan veel commerciële betalers snel vooruit, aldus Keegan, De consultant van North Carolina.

zij wees op Cigna ‘ s collaborative Responsible care (CAC) programma met eerstelijnszorgverleners, dat gebruik maakt van “care coordinators” — CAC-betaalde verpleegkundigen die ervoor zorgen dat patiënten vervolgzorg krijgen. Cigna loopt 28 patiëntgerichte initiatieven in 17 staten, waarbij meer dan 4000 artsen betrokken zijn.

Keegan zei dat praktijken moeten profiteren van de extra middelen en diensten die betalers momenteel aanbieden in dergelijke programma ‘ s, omdat ze misschien niet blijvend zijn. Als artsen bijvoorbeeld efficiënter worden in gedeelde spaarprogramma ‘ s in ACOs, zal het basisbetalingspercentage dalen. Ze waarschuwde echter dat de overgang van fee-for-service naar nieuwe betalingen hobbelig zou kunnen zijn. Tijdens de komende 5 jaar, “artsen zullen leven in 2 werelden” — fee-for-service en de nieuwe betalingen — “en het zal zeer, zeer verwarrend,” zei ze. “Je hele inkomstencyclus wordt beïnvloed.”

de nieuwe betaalmethoden vereisen ook geavanceerde IT-systemen, een groot deel van de gegevens-rapportage, en gedeelde netwerken, volgens Dr.Walton op de Genesis IPA.

hij zei dat artsen “een culturele transformatie” moeten ondergaan om met de nieuwe methodologieën om te gaan. “Ze moeten leren hoe ze in een team moeten werken en klinische beslissingen moeten delen met andere zorgverleners,” zei hij.

Genesis, die een aanvraag indient om een Medicare ACO te starten, vraagt zijn artsen om patiënten te betrekken door middel van nieuwe technologieën, zoals SMS en e-mail. “Je hoeft niet te worden face-to-face om een vraag te stellen,” Dr. Walton zei. “Het nieuwe terugbetalingssysteem beloont je zelfs niet voor een persoonlijk bezoek.”

stijgende boetes zullen de terugbetalingen verminderen
naarmate de ACA verder wordt geïmplementeerd, beginnen de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) betalingen te verminderen voor praktijken die niet voldoen aan verschillende CMS-initiatieven.

In 2012 begon CMS een boete op te leggen aan artsen die niet voldoen aan de e-voorschrijfwaarden (ERX). De ERX-boete begon in 2012 met 1% en stijgt in 2014 tot 2%. In 2015 zal het CMS sancties gaan opleggen voor het niet voldoen aan de uitvoeringsnormen voor de EPD, als vervolg op de stimulansen voor “zinvol gebruik” voor EPD ‘ s.

ook in 2015 zal CMS sancties gaan opleggen op basis van zijn Physician Quality Reporting System (PQRS), waarin artsen kwaliteitsmaten rapporteren die zij uit een CMS-lijst selecteren.

op dit moment, zei Keegan, zijn de straffen niet hoger dan 1,5%, wat nog steeds relatief laag is op de pijnschaal van een praktijk. Maar wanneer de PQR ‘ s en EPD-sancties in 2015 beginnen, kunnen artsen een maximale totale boete van 4,5% krijgen, die zou stijgen tot 6% in 2016 en 7% in 2017. Die niveaus zouden een aanzienlijke impact hebben op de praktijk, Keegan zei.

de PQRS-straf volgt op een vrijwillig rapportageprogramma waaraan de meeste praktijken niet deelnamen. Uit een CMS-rapport bleek dat slechts 1 op de 5 artsen en andere in aanmerking komende gezondheidswerkers in 2009 PQRS-kwaliteitsmaten aan CMS rapporteerden, en dat slechts iets meer dan de helft van die deelnemers goed genoeg scoorde om een prestatiebeloning te ontvangen.

artsen zullen ook worden beïnvloed door waardegebaseerde modifiers in 2015. Degenen die de impact zullen voelen zijn al begonnen met het ontvangen van previews van hun scores. “Deze cijfers kunnen helpen artsen voor te bereiden,” Keegan zei. “Dit is een geweldige kans voor hogere betalingen op de weg.”

nieuwe manieren voor patiënten om artsen te beoordelen

“consumenten doen meer winkelen, en we zien een grotere vraag naar informatie,” zei La Penna.

de nieuwe verzekeringsbeurzen zouden de volgende stap moeten zijn in het consumentisme in de gezondheidszorg. Inschrijvingen kunnen vergelijken verzekeringen plannen naast elkaar, op basis van kosten en andere functies, die niet gemakkelijk kan worden gedaan in de huidige verzekeringsmarkt.

Gezondheidszorgconsumenten kunnen ook een arts kiezen door naar de Physician Compare-Website te gaan, die in December 2010 werd uitgerold en afgelopen juni aanzienlijk werd verbeterd. Consumenten kunnen nu zoeken naar artsen op naam, Medische Groep, ziekenhuis aansluiting, adres, postcode, en de nabijheid van een winkelcentrum of andere bezienswaardigheid. Ze kunnen ook op zoek gaan naar artsen die gecertificeerd zijn door de Raad van bestuur of deelnemen aan het betekenisvol gebruiksprogramma.

in 2013 werd Physician Compare verondersteld kwaliteitsgegevens toe te voegen die door PQRS werden verzameld, maar dat is uitgesteld tot volgend jaar, volgens een e-mail van een woordvoerder van het CMS. Begin 2014, zei hij, de site zal 2012 PQRS gegevens van groep praktijken en ACOs. CMS heeft ingestemd met een preview periode van 30 dagen voor artsen om hun informatie te bekijken voordat deze wordt geplaatst.

in een recente brief aan CMS bekritiseerde de American Medical Association (AMA) de bijgewerkte Website. De AMA ’s zorgen over arts vergelijken opgenomen” ongepaste resultaten bij het zoeken in een specifieke medische praktijk” en het gebruik van CMS specialty categorieën in plaats van artsen’ eigen categorieën.

Keegan zegt dat artsen terecht nerveus zijn over wat er op Physician Compare zal worden geplaatst, omdat het een zeer nuttig hulpmiddel voor de consument zal worden. “Je zou willen om ervoor te zorgen dat uw prestaties op de site is concurrerend,” zei ze.La Penna zei dat wanneer artsen vergelijken begint met het opnemen van kwaliteitsinformatie volgend jaar, het een aanzienlijke verbetering zal zijn ten opzichte van websites voor de beoordeling van artsen zoals Yelp, HealthGrades en Angie ‘ s List, die zeer subjectief zijn. “Boze mensen gaan naar deze sites en maak een reactie,” zei hij.

accepteerden de toekomst van de ACA
tot vorig jaar verwachtten veel artsen dat de ACA gemakkelijk kon worden opgeheven en dat ze er misschien nooit mee te maken zouden krijgen.Toen kwam de beslissing van het Hooggerechtshof om het grootste deel van de wet te handhaven, gevolgd door de herverkiezing van President Obama, en de vooruitzichten veranderden. Een 2013 onderzoek door Deloitte bleek dat 8 in 10 artsen dachten dat de wet zou blijven zoals gepland.

zelfs Dr. Gottlieb, die niet van de nieuwe wet houdt, denkt dat het hier is om te blijven. “Ik denk niet dat de ACA zal worden ingetrokken,” zei hij. “Zodra al die subsidies zijn ingevoerd, zullen ze blijven.”

Centra voor Medicare & Medicaid diensten. Het Centrum voor consumenteninformatie & toezicht op Verzekeringen. Hervormingen Van De Markt Voor Ziektekostenverzekeringen. www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/index.html. Geraadpleegd op 29 juli 2013.

HHS.gov. preventieve diensten die vallen onder de wet betaalbare zorg. www.hhs.gov/healthcare/facts/factsheets/2010/07/preventive-services-list.html. Geraadpleegd op 24 juli 2013.

Stichting Kaiserfamilie. Een profiel van health insurance exchange inschrijvingen. Maart 2011. www.kff.org/healthreform/upload/8147.pdf. Geraadpleegd op 1 augustus 2013.

Stichting Kaiserfamilie. Snapshots: de prevalentie en de kosten van eigen risico ‘ s in werkgever gesponsorde verzekering. 2 November 2012. http://kff.org/health-costs/issue-brief/snapshots-the-prevalence-and-cost-of-deductibles-in-employer-sponsored-insurance. Geraadpleegd Op 3 Augustus 2013.

California Health Benefit Advisers. Gedekt Californië: kostenbesparingen. www.cahba.com/covered-california/cost-sharing-reductions.htm. Geraadpleegd op 30 juli 2013.

WellPoint. WellPoint lanceert een innovatief terugbetalingsinitiatief, dat samenwerkt met eerstelijnszorg om de kwaliteit te verbeteren en de medische kosten te verlagen. 27 januari 2012. http://ir.wellpoint.com/phoenix.zhtml?c=130104&p=irol-newsArticle&ID=1653584. Geraadpleegd Op 28 Juli 2013.
Matchingprogramma Voor Nationale Ingezetenen. NRMP Match Day 2013 resultaten: meer U. S. studenten kiezen voor eerstelijnszorg. 15 maart 2013. www.nrmp.org/pressrelease2013.pdf. Geraadpleegd op 3 augustus 2013.

Cigna Network News. Cigna ‘ s aanpak van collaborative Responsible care. Juli 2012. www.cigna.com/customer_care/healthcare_professional/newsletters/July2012/feature-cac. Geraadpleegd op 4 augustus 2013.

Centra voor Medicare & Medicaid-diensten. Elektronisch voorschrijven (eRx) incentive programma. www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/ERxIncentive/
index.html?redirect=/erxincentive bezocht 1 augustus 2013.

Centra voor Medicare & Medicaid-diensten. 2010 rapportage ervaring, met inbegrip van trends (2007-2011). 22 februari 2012. www.facs.org/ahp/pqri/2013/2010experience-report.pdf. Geraadpleegd op 25 juli 2013.

American Medical Association. AMA brief aan CMS op Arts vergelijken. 17 juli 2013. www.ama-assn.org/resources/doc/washington/physician-compare-redesign-17july2013.pdf. Geraadpleegd op 19 juli 2013.

Deloitte. Deloitte 2013 Survey of U. S. Physicians. Arts perspectieven over de hervorming van de gezondheidszorg en de toekomst van de medische professie. www.deloitte.com / assets / DCOM-UnitedStates / Local % 20Assets / Documents / us_chs_2013 surveyofussphysicians_031813.pdf. Geraadpleegd Op 1 Augustus 2013