DISKUSJON

i dagens kostnadsbevisste medisinske miljø hviler viktigheten av finanspolitisk ansvar tungt på leger. Selv om muligheten, sikkerheten og fordelen ved å utføre laparoskopisk nefrektomi for godartet og ondartet sykdom2–11 er godt etablert, har laparoskopisk tilnærming konsekvent vært forbundet med høyere kostnader på grunn av lengre operative tider og bruk av ikke-gjenbrukbart utstyr.2,9,20 så langt er det gjort få kostnadssammenligninger mellom åpen og laparoskopisk nefrektomi. Dunn og kolleger2 sammenlignet 5 ukompliserte laparoskopiske og 5 åpne nephrectomies og fant at laparoskopisk tilnærming var $ 2000 dyrere på grunn av lengre operasjonstid og høyere utstyrskostnader.2 Wolf og assosiates9 sammenlignet kostnaden for laparoskopisk og åpen levende donornefrektomi og bemerket at den gjennomsnittlige operative kostnaden var 73% høyere og den gjennomsnittlige totale sykehuskostnaden var 23% høyere i laparoskopisk gruppen sammenlignet med den i den åpne gruppen (P< 0.001 og P < 0 .005, henholdsvis). Kortere sykehusopphold og færre inngrep som kreves i den laparoskopiske gruppen kompenserte delvis for de økte driftskostnadene. I motsetning til Dette rapporterte Kou og kolleger13 nylig en kostnadsfordel for laparoskopisk donornefrektomi når sykehusoppholdet var mindre enn 23 timer. Når sykehusoppholdet oversteg 23 timer, eksisterte det ikke lenger en kostnadsfordel for laparoskopisk nefrektomi.

i denne studien reduserte nedgangen i sykehusopphold, tidligere retur til oral inntak og raskere progresjon til oral smertestillende medisiner betydelig den totale kostnaden til fordel for laparoskopi ved å utligne den økte kostnaden for laparoskopisk utstyr. I tillegg eliminert våre sammenlignbare åpne og laparoskopiske operasjonsrom kirurgiske tider kostnadsfordelen for åpen nephrectomy sett i andre serier. På vår institusjon er kostnaden for en 30-minutters økning av operasjonsstuen tid $280, Og Medicare refusjon for anestesiologens profesjonelle avgifter er $18 per 15-minutters økning. Dermed vil hver ekstra time driftstid oversette til en ekstra $ 632 inkrementell kostnad.

våre resultater for laparoskopi er sammenlignbare med de som er rapportert i litteraturen. Gill og coworkers3 sammenlignet deres omfattende laparoskopisk nefrektomi erfaring med en moderne åpen nefrektomi gruppe og bemerket en lengde på oppholdet fordel lik vår (1.4 vs 5.8 dager for laparoskopiske og åpne pasienter, henholdsvis).

på samme måte var vår gjennomsnittlige operative tid i samsvar med mange rapportert i litteraturen for retroperitoneal (145-211 minutter3, 4,8) og transperitoneal laparoskopisk nefrektomi (207 minutter).8 i 2 nyere serier ble imidlertid operative tider på 354 minutter2 og 312 minutter6 rapportert. Disse lengre driftstidene gjenspeiler de omfattende 5-6 og 9-år2 opplevelsene til forfatterne, inkludert de første læringskurvene.

selv om prøvevekten i vår studie var større for den åpne sammenlignet med laparoskopiske gruppen, oppnådde forskjellen ikke statistisk signifikans. Prøvevektene var imidlertid begrenset til de intakte prøvene, og prøvestørrelsen for den laparoskopiske gruppen var liten. Prøvedimensjonen og maksimal tumordiameter var ikke statistisk forskjellig mellom de 2 gruppene. Både Gill et al3 og Abbou et Al4 rapporterte større tumorstørrelser i sine åpne nephrectomygrupper sammenlignet med laparoskopiske nephrectomygrupper, men forskjellene var ikke statistisk signifikante. For tiden fjerner vi potensielle neoplasmer gjennom en forlengelse av navlestangstedet og har ikke blitt signifikant begrenset av størrelsen på prøver.

vi erkjenner flere begrensninger i vår studie. For det første varierer institusjonelle kostnader, og dette resultatet kan være institusjonsavhengig. Selv om de ulike kostnadsparametrene kan variere mellom institusjoner, bør bidraget fra tidligere utslipp, tidligere retur til oral inntak og mindre smertestillende medisiner være universell. Kostnaden for komplikasjoner ble ikke vurdert i vår evaluering. Cadeddu og coworkers5 rapporterte en 9.6% av perioperative komplikasjoner i en multisenter retrospektiv studie av 157 pasienter. Andre studier som sammenlignet komplikasjonsraten mellom åpen og laparoskopisk nefrektomi, fant enten ingen signifikant forskjell9, 10 eller færre komplikasjoner i laparoskopisk gruppe.2-4 disse resultatene tyder på at å legge til komplikasjonskostnader ikke vil vesentlig endre utfallet av vår kostnadssammenligning eller vil ytterligere favorisere laparoskopi. Denne studien inkluderte også et relativt lite antall pasienter. De totale kostnadene varierte imidlertid med et tilsvarende standardavvik på omtrent $ 1000, og ingen pasienter var signifikante avvik. Denne studien behandlet primært en sammenligning av pasienter med ukompliserte sykehuskurs, så det er usannsynlig at en gitt pasient ville avvike vesentlig fra gjennomsnittet.

resultatene av denne studien viser at laparoskopisk nefrektomi i denne epoken med kostnadskontroll gir både direkte og indirekte kostnadsfordeler over åpen nefrektomi. I tillegg til en lavere totalkostnad for sykehusinnleggelse for laparoskopisk nefrektomi, bemerket Dunn et al. 2 at pasienter som gjennomgår laparoskopi, kommer tilbake til arbeid tidligere, en økonomisk fordel som er vanskelig å kvantifisere, men likevel har en betydelig innvirkning på økonomien og samfunnet som helhet. De økonomiske og kliniske fordelene ved laparoskopisk nefrektomi bør tjene som en sterk drivkraft for å utvide tilgjengeligheten og utnyttelsen av laparoskopi som et kirurgisk alternativ for pasienter ved andre institusjoner med fast finansiering.