Vedtatt i 1965 og implementert i 1966, Har Medicare, som i stor grad dekker helsekostnadene For Usas seniorer, blitt en av de føderale regjeringens mest elskede programmer. Det er også en av de dyreste. I 2011 kom utleggene til 486 milliarder dollar, om lag 14 prosent av føderale utgifter.

Alle vet Medicare må settes på en bærekraftig kurs, men partisan utveksling om hvordan man skal oppnå det har blitt stadig skarpere. Denne valgsesongen har Republikanerne anklaget President Obama for å kutte Medicare, Mens Demokrater har anklaget Republikanerne for å ha tenkt å avslutte Medicare helt. Retorikken ble ytterligere opphetet da Republikanernes aspirant Mitt Romney valgte Kongressmannen Paul Ryan som sin visepresidentkandidat. Ryan er kjent for Å favorisere Medicare «kuponger», som han hevder at eldre kan shoppe rundt for privat forsikring, som et middel for Medicares antatte uoverkommelighet. Demokratiske figurer hevdet at kuponger ville «avslutte Medicare som vi kjenner det», og New York Times-spaltisten Paul Krugman har kalt Ryans ideer » Vouchercare.»Så hva er sannheten i saken? Er Medicare virkelig uholdbart dyrt-og er kuponger et levedyktig middel til å takle sine finanspolitiske utfordringer—

før du dykker inn i fray, la oss først kort legge ut hvordan Medicare fungerer. Medicare har fire «deler»: A, B, C og D. Del A gir sykehusforsikring, ved hjelp av sosialforsikringsmetoder for å finansiere programmet—dvs.skatt på lønn og lønn. Del B gir lege forsikring, tegning på føderale skatter og premier betalt av eldre, funksjonshemmede, og de som krever nyre dialyse. Del C, introdusert i 1997, tillater Medicare-mottakere å motta sine fordeler gjennom private forsikringsplaner. Under Del C kan mottakerne registrere seg i» Advantage » – programmer, som i utgangspunktet ble satt opp for gruppepraksis som kombinerte finansiering og levering av omsorg i en organisasjon. Del D, vedtatt i 2003, dekker kostnadene ved noen reseptbelagte legemidler.

Siden 1966 Har Medicare utvidet seg i innmelding, kompleksitet og kostnader. Medicare samlede utlegg vil bare øke, men for to helt forskjellige grunner. Den første er demografi. Andelen AV DEN AMERIKANSKE befolkningen over 65 forventes å stige med 50 prosent mellom 2010 og 2030, og andelen av de under 65 vil nødvendigvis krympe. En enda høyere prosentandel Av Amerikanerne vil derfor skifte fra privat forsikring Til Medicare, noe som ber om mørke advarsler fra de som motsetter seg enhver vekst i regjeringen. For forsvarere Av Medicare, det faktum at landet vil ha flere eldre til å dekke bare krever økning I Medicare inntekter og utgifter balansert med lavere utgifter andre steder for helsetjenester dekning.

Den andre grunnen Til At Medicares utlegg kan forventes å øke, er at kostnadene per innbygger for medisinsk behandling i Usa har vesentlig overgått inflasjonen. USA brukte 7 prosent av nasjonalinntekten på medisinsk behandling i 1970; i dag bruker det omtrent 18 prosent av en mye større nasjonalinntekt. Samlet medisinsk behandling inflasjon, reflektert i økende per person kostnader, er et udiskutabelt nasjonalt problem, crowding ut alle andre utgifter, offentlig eller privat.

Det er Her Paul Ryan og kuponger kommer inn. Kuponger er faste pengesummer som kun kan brukes til et spesifisert, begrenset formål. Ryan ide er å gi Medicare begunstigede bilag som å kjøpe helseforsikring på det private markedet. I stedet for å tjene som en direkte forsikringsleverandør, ville den føderale regjeringen gi Hver Medicare-mottaker med noe fast dollarbeløp-si $10.000 i året – som han eller hun kunne bruke til å shoppe rundt for ulike helseplaner.

Tilhengere av denne ideen ser flere fordeler med det. Den første er at den føderale regjeringen ville ha et begrenset årlig budsjett i stedet for en åpen forpliktelse til å betale for så mye omsorg som mottakerne mottar. Medicare budsjett ville bli et spørsmål om mye enklere aritmetikk: gjennomsnittlig kupongbeløp, satt Av Kongressen, ganger antall begunstigede. Den andre fordelen, supportere sier, er at kuponger vil bidra til å inneholde medisinsk inflasjon, fordi regjeringen ikke ville skrive tomme sjekker til helsepersonell, men i stedet tildele faste summer som ville dekke helseforsikringspremier betalt til private forsikringsselskaper. Den resulterende konkurransen blant forsikringsselskapene ville ikke bare begrense helsevesenet, men også, takket være lavere føderale utlegg, bidra til å redusere det føderale underskuddet.

for å se Hvordan Ryans plan kan se ut i en ideell verden, tenk Fred, 70 år, som har $10.000 som å kjøpe helseforsikring. Han kan velge en plan Fra Aetna Eller Kaiser eller Cigna, hver plan med forskjellige fordeler og grenser. Hans valg ville kort sagt være mye som de fleste under 65 har i dag. Mens helsekostnader vil bli vesentlig dekket, ville det ikke være noen blank sjekk. Alle Medicares mottakere-folk som Fred – ville være aktive forbrukere, ved hjelp av sine kuponger for å velge de firmaene som svarer på deres krav. Fordi forsikringsselskaper ville konkurrere om kunder på pris og kvalitet, vil frekvensen av medisinsk inflasjon gå ned.

Men det er i en ideell verden. For all overfladisk attraktivitet av medisinske kuponger, kommer de med mange problemer. For En Ting Kan Fred være i dårlig helse. Kanskje han har diabetes og prostatakreft, og han trenger omfattende medisinsk hjelp. Ingen forsikringsselskap i det frie markedet ønsker å dekke Fred, da Det i stedet kunne ta På Bill, alder 66, passe og sunn og fortsatt spille tennis. For å forhindre slik diskriminering må forsikringsselskapene være underlagt forskrifter som vil sette minimumsstandarder for omsorg og forby diskriminering av usunne kunder. Ellers Ville Medicare måtte justere kupongsummen til risikoen for ulike pasienter, en oppgave som ville være enormt kostbar og administrativt kompleks. Et annet problem er at hvis medisinsk inflasjon skulle øke raskere enn verdien av kupongen i årene som kommer, Ville Joes kupong kjøpe mindre og mindre helsedekning og hans ut-av-lommekostnader ville øke.

Hvis kuponger ville gi nok penger til å kjøpe grunnleggende Medicare dekning for alle, ville det ikke være noe støtende for dem i prinsippet. Faktisk nyter mottakere som er registrert I Medicare Part C, Medicare Advantage-programmet, allerede en analog ordning, Med Medicare som sender betaling direkte til mottakerens forsikringsleverandør. Men Historien Til Del C gir ikke mye oppmuntring når det gjelder kostnadsbesparelser. Gjennomsnittlige utgifter for De I Medicare Advantage-programmet har vært 10 til 15 prosent høyere enn for sammenlignbare eldre i tradisjonell Medicare. Konkurransen om kundene synes å ha oppblåst i stedet for reduserte kostnader.

Tilhengere av kuponger påpeker også at Noen Europeiske land bruker et kupongsystem, spesielt Holland (siden 2006) Og Sveits (Siden 1996). Begge landene introduserte universelle helseforsikringsmandater under banneret «administrert konkurranse», og nederlandske og Sveitsiske borgere kunne bruke tilsvarende en kupong for å velge forsikringsplaner. Men mens kontrollen av medisinsk inflasjon var det annonserte målet, fungerte eksperimentet ikke på den måten. Medisinsk inflasjon økte i begge land.

i sum vil kupongsystemet, som nærmere undersøkelse avslører, ikke kontrollere medisinsk inflasjon, forenkle administrativ kompleksitet eller sikre uavbrutt og stabil økonomisk beskyttelse. Det reiser spørsmålet om hvorfor Det har blitt så sentralt for reformarbeidet Av Paul Ryan og hans allierte. Jeg mistenker at tvisten er fundamentalt filosofisk snarere enn aktuarmessig. Hvis ditt syn på regjeringens riktige rolle er langt mer begrenset enn Roosevelts New Deal, Trumans Fair Deal eller Johnsons Great Society, så ser du hvor det er mulig å avstå lederskap til markedet. Kort sagt, vi er tilbake til kampene som delte Franklin Roosevelt fra Herbert Hoover; Harry Truman Fra Thomas Dewey; Lyndon Johnson fra Barry Goldwater.

et talende eksempel på splittelsen dukket opp i fjor med et forslag Fra Senatorene Tom Coburn (R-OK) og Joe Lieberman (I-CT) for å øke Alderen På Medicare-kvalifikasjon fra 65 til 67. Som Kaiser Foundation påpekte, ville det trimme forventede årlige føderale utgifter med $ 7 milliarder per år, men det ville også øke totale faktiske årlige utlegg for de over 65 med $10 milliarder dollar. Kort sagt, «reformen» skifter bare kostnader til eldre og deres private forsikring og gjør ingenting for å demme medisinsk inflasjon.

Et mer forsvarlig forslag til reformering Av Medicare ville begynne med å gjenopprette sine grunnleggende trygdemål: beskytte eldre Amerikanere og deres familier fra kostnadene ved medisinsk behandling, finansiering helsetjenester fra pålitelige kilder, og gir en felles fordel som behandler eldre med lignende plager på samme måte. Presset av et økt antall pensjonister betyr at mer av vår kollektive finansiering må brukes på dekning, men dette trenger ikke være en krise. Mellom 1980 og 2000 opplevde landene i nord—Europa—Norge, Sverige, Tyskland-en økning i sine eldre befolkninger som kan sammenlignes med Hva Usa vil møte mellom 2010 og 2030. Ingen av disse landene måtte forandre sine nasjonale helsesystemer for å takle de demografiske endringene. Hva alle måtte gjøre var å holde sine medisinske systemer til et budsjett, med årlige forhandlinger for å justere avtaler og holde helsetjenester rimelig. Det er enkelt å si og vanskelig å gjøre. Men jo før vi begynner å gjøre det, desto bedre.

Ted Marmor er professor emeritus i politikk og offentlig politikk Ved Yale. Hans siste bok, Med Rudolf Klein, Er Politikk, Helse og Helsevesen.

* Foto gjengitt Av Gage Skidmore.