By Leigh Page
Medscapeからの許可を得て転載(www.medscape.com/),2013,で利用可能:www.medscape.com/viewarticle/809357.

ACAと医師の償還
手頃な価格の医療法（ACA）が来年の主要な実施段階に向かうにつれて、この大規模な法律は医師の収入に様々な方法で影響を与え始め

2014年1月、ACAは1965年以来最大の保険適用範囲の拡大を実施し、保険会社の運営方法に歴史的な変更を加える予定です。 医師に影響を与える他の変更はすでに開始されており、さらに多くの変更が続くでしょう。

ACAがあなたの収入に影響を与える可能性がある8つの方法があります。 あなたの練習は準備ができていますか？

より多くのカバーされたサービス
新しい法律はあなたの患者のための保険適用のある主要な障害を取除き、あなたの支払人が前にカバーしなかったかもしれないある余分サービスを義務付ける。

「ACAに対する強い感情と反対がありますが、この条項のグループは幅広い支持を得ています」と、米国家庭医アカデミー（AAFP）のJEFFREY Cain、MD会長は述べています。 彼は、これらの改革は、”保険とプライマリケアへのアクセスを持っている患者がより良い健康成果を持っているので、医師を助けるだろう”

2011年と2012年、ACAは、患者からの自己負担なしに63種類の予防サービスをカバーすることを保険会社に要求しました。 サービスには、血圧とマンモグラフィーのスクリーニング、さまざまな予防接種、小児行動と自閉症のスクリーニング、避妊へのアクセスが含まれています。 実践は、患者からお金を集めることなく、これらのサービスの償還を期待することができます。

その後、2014年1月1日に、個人および小グループの計画は、「必須の健康上の利点」と呼ばれる特定のサービスをカバーする必要があります。 再度、保険会社はこれらのサービスのための医者そして他の提供者に支払わなければならない。

また、計画は既存の条件のために人々を差別することを禁止され、カバレッジに年間または生涯の制限を設定することはできません。 これらの規定は、現在、彼らが仕事を切り替えるときにカバレッジを失うことができ、彼らの保険の制限を超える法案を持っている可能性があり、慢性

カバレッジを持つより多くの患者
また、来年、何百万人もの新たに被保険者のアメリカ人は、プライマリケア医と最終的には専門家を探しています。 新しい健康保険取引所の登録者は、カバレッジを購入し、自己負担の費用を支払うための補助金を得る主に低所得の人々になります。

新たにカバーされたアメリカ人の他のセクターは、連邦貧困レベルの138％に住む人々へのACAのメディケイドカバレッジの拡大の一部となる。 これは、現在ほとんど、あるいはまったく報道を持っている低所得の子供のいない大人のために重要になります。 しかし、最高裁判所は昨年、州がメディケイドの拡大を拒否することを許可しました。 彼らは拡張の最初の3年間に何も支払う必要はないだろうにもかかわらず、州の約半分が参加することを拒否しています。

カイン博士は、取引所とメディケイドの拡大によるカバレッジは、割引または無料で週に平均8人の患者を見る家庭医にとって恩恵になると言 “この新しいカバレッジは、家庭医が財政的に実行可能な練習を持つことができることを意味します”と彼は言いました。

交換計画はまだ医師の償還率を発表しておらず、他の商業計画よりも金利が低いかどうかはまだ明らかではありません。 交換計画は低所得の人口に役立つので、保険料を手頃な価格に保つために大きな圧力を受けています。 コストを抑えるために、多くの交換プランは、交換ネットワークから高価格の病院を除外し、より多くのネットワーク内の病院に報酬を与えることによ

交換プランのボリューム割引戦術は、医師には機能しない場合があります。 多くの練習に既に完全な任命の本があり、より多くの患者を得ることに興味がない。 実際には、医師の大部分が交換計画に参加することを拒否する兆候があり、交換計画は、ネットワークに十分な医師を持つために合理的な料金を提供しなければならないことを意味します。

いくつかの交換計画は、彼らのネットワークが新しい登録者のために十分な医師を持っていないことを懸念し、より多くの医師にサインアップするよう圧力をかけていると伝えられている。 すでに交換で保険会社との契約を持っている医師は、あまりにも、交換製品を取るためにそれらを必要とする”すべての製品”句を持っているかもしれま

医師の態度を投票してきたPhysicians Foundationの会長であるLouis J.Goodman博士は、多くの医師が交流が時間通りに開かれないか、非常に混乱すると考えていると述べた。 “多くのプラクティスは、交換計画に参加することについて二度考えている”と彼は言った。 “彼らは待って見るつもりです。”彼は、取引所に登録する無保険の患者は、保険IDカードに精通していない、免責金額を支払う、とカバレッジの制限、およびいくつかの教育が必要な場合があ

しかし、完全な実践であっても、高齢のメディケア患者が多い医師は、支払人のミックスを変更したいかもしれません。 交換患者を受け入れることは、ジム-ウォルトン、Do、ジェネシス医師グループ、ダラスの独立した練習協会のCEOによると、若い患者を得るための方法です。 彼は、高齢の患者よりも少ない医療サービスを必要とする若い患者の多くが、交流に行くことが期待されていると述べた。

また、交換計画に署名した医師は、登録がOctober1、2013に開始されるまで、計画から何人の患者が得られるか分かりません。 彼らはJanuary1、2014までに余分な需要を満たすために彼らの事業を拡大するのに十分な時間を持っていますか？

イリノイ州バノックバーンにあるFGMK LLCのヘルスケアコンサルティングサービスを担当するパートナーであるJudith Aburmishanは、医師にステップを進めるよう助言する。 “あなたのボリュームが大きくなると、最初のステップは時間を追加することです”と彼女は言いました。 “後で新しい医者か看護婦を雇うかもしれないまたは悪い支払人を取り除き、あなたの最も悪い支払う保険の計画を落とすかもしれない。”

医師はより高い自己負担額に対処しなければならない
ACAと取引所は、より高い自己負担額に向かって上昇傾向にあり、患者の支払い方針を再考す

Kaiser Family Foundationの調査によると、1回の保険料控除の対象となる従業員の割合は、2006年の52％から2012年には72％に上昇した。 2012年には、この人口の平均年間控除額は1097ドルであり、88％の増加は2006年以来であると財団は報告している。

健康保険交換プランは、比較的高い自己負担額を持つことになります。 カリフォルニア交換の基準”銀”の計画では、例えば、annual45,000年収の登録者にdeduc2500控除があり、オフィスの訪問のための6 45から6 65のcopays。

ノースカロライナ州アッシュビルのコンサルタント会社であるMedical Practice Dimensionsの社長であるDeborah Walker Keegan博士は、整形外科医のような高価なサービスを持つ専門家には、高い自己負担の支払いが最大の影響を与えると述べたが、迅速に追加できるため、プライマリケアの実践にとっても問題になる可能性があると述べた。
Keegan氏は、患者がケアのために支払うたびに控除額が変化するため、患者がいつでもどれだけ負っているかを計算することは困難であると付け加えた。

自費での請求が確実に回収されるようにするために、Keeganは、医療を提供する前に、これらの請求を事前に回収しなければならないと述べた。 「患者がサービス時に支払いを受けていない場合は、
に予算計画に同意し、クレジットカード支払いを設定するよう依頼するかもしれません」と彼女は言

イリノイ州のコンサルタントであるAburmishan氏は、患者にクレジットカード番号を提供し、そこから支払いを引き出す許可を与えるよう求めている慣行があると述べている。 クレームを提出する練習の最初の試みが拒否された場合、それは小さな請求書のためにカードを充電するだろう;大きな請求書のために、それは毎月クレ

プライマリケアが後押し
「ACAはプライマリケアの威信を高めている」とAAFPのカインは語った。 彼は、法律の多くの重要な側面は、メディケアとメディケイドの下で強化された払い戻し、患者中心の医療ホームのようなケアの新しいモデル、”本質的な健康上の利点”の下でカバーされた予防とウェルネスサービスなど、プライマリケアを支持していると指摘した。”

具体的には、メディケアはプライマリケア医にプライマリケアサービスの10％のボーナスを2011年から2015年にかけて支払っており、プライマリケア医のメディケイドの払い戻しは、2013年と2014年にメディケア料金に引き上げられている。 スタートアップの問題のために、メディケイドの支払いはちょうどを介して来始めています。

カイン博士はまた、プライマリケアに向けた商業保険会社による新しいプログラムを指摘した。 例えば、WellPointは、電話での「非訪問」などのサービスのためのプライマリケア医への払い戻しを増加させ、品質を維持しながら医療費を削減するために獲得していたよりも最大50％多くの賞を授与します。
カイン博士は、ACAがプライマリケアに重点を置いている重要な結果は、”これらの種類の医師の必要性に重点を置いていることであると述べた。”

新しい医師は、プライマリケア訓練のための新しい補助金のために、呼び出しに耳を傾けてきました。 2010年にACAが可決されて以来、試合でプライマリケアプログラムにコミットする医学生の数は毎年増加しています。

医師はより大きな組織に向かう
ACAの前でさえ、病院は医師の慣行を買い始めていた。 ミシガン州グランドラピッズに拠点を置く医療コンサルタントであるMichael La Pennaは、プロバイダーの全スペクトルをまとめるAccountable Care Organizations(ACOs)の法律の強力な支持のために、この傾向は強くとどまっていると述べた。

彼は、払い戻しの減少、規制の増加、電子健康記録（EHR）システムの設置コスト、紹介パターンのシフトがそれらを除外することを懸念して、”ソロ慣行はより大きな誰かと整列する必要がある”と述べた。
ワシントンDCの保守的なシンクタンクであるアメリカン-エンタープライズ-インスティテュートのレジデント-フェローであるスコット-ゴットリーブ博士は、医師の慣行を購入する病院は、医師が有給の従業員として働くことが少なくなり、病院は生産性の低下に合わせて賃金を削減するため、医師の慣行を購入する病院は両側にとって悪いと述べた。

ゴットリーブ博士は、病院は1990年代に練習買収の酒宴を行ったが、外来診療を管理できず、たくさんのお金を失ったために崩壊したと回想している。 病院によって分社化され、これらの医師はすぐに民間の診療所に戻った。 今回は、しかし、博士ゴットリーブは、スピンオフされた任意の医師は、彼らの民間慣行を再起動するのが難しい時間を持っているだろうと述べました。 返済は1990年代よりも低く、銀行融資を受けるのは難しいです。

彼のアドバイス：”できる限り統合されることに抵抗してください。 自分でいくつかの時間を購入します。「そして、より大きな組織の保護が必要な場合、Gottlieb博士は代わりに独立した練習協会（IPA）に参加することを提案しましたが、北東部と中西部の一部でIpaを見

La Pennaは、小さな実践が緩い情報共有コラボレーションを形成することを示唆した。 各練習マネージャーは、特定のトピックの専門家になる可能性があります。 彼らはまた、非常に基本的な市場情報を共有することができます。 進行中の市場の急速な変化に伴い、「医師が地域社会で何が起こっているのかを知ることが不可欠です」とLa Penna氏は述べています。

新しい支払い方法は、サービス料をZapする可能性があります
ACAは、バンドルされた支払い、患者中心の医療施設、ACOsの共有貯蓄などの成果に基づく新しい支払方法に置き換えられる新しい傾向に基づいて構築されています。

連邦政府が認めた新しいAcoと政府のメディケアセンター&Medicaid Innovationは、新しい支払い方法で最初の慎重な措置を講じているが、多くの商業支払者は速い

彼女は、患者がフォローアップケアを受けていることを確認する”ケアコーディネーター”—CAC-有料看護師を使用しているプライマリケア提供者とのCignaの共同責任ケア（CAC）プログラムを指摘した。 Cignaは28以上の医師を含む17の州で4000患者中心の取り組みを実行します。

キーガン氏は、支払者が現在そのようなプログラムで提供している余分な資金とサービスを利用すべきであると述べた。 たとえば、医師がACOsの共有貯蓄プログラムでより効率的になるにつれて、基本支払い率は低下します。 しかし、彼女は、サービス料から新しい支払いへの移行がでこぼこになる可能性があると警告した。 次の5年間、”医師は2つの世界に住んでいます”—サービス料と新しい支払い-“そして、それは非常に、非常に混乱するでしょう”と彼女は言いました。 “あなたの全体の収益サイクルが影響を受けます。Genesis IPAのWalton博士によると、新しい支払い方法には、洗練されたITシステム、大量のデータ報告、および共有ネットワークも必要とされています。

彼は、医師は新しい方法論に対処するために”文化的変革”を経なければならないと述べた。 「彼らはチームで働き、他の介護者と臨床的決定を共有する方法を学ばなければなりません」と彼は言いました。

メディケアACOの開始を申請しているGenesisは、テキストメッセージや電子メールなどの新しい技術を通じて患者を従事させるよう医師に求めています。 “あなたは質問をするために対面する必要はありません”とウォルトン博士は言いました。 “実際には、新しい償還システムは、対面訪問のためにあなたに報酬を与えることはありません。

罰則の増加により払い戻しが減少
ACAがさらに実施されるにつれて、メディケアセンター&メディケイドサービス（CMS）は、様々なCMSイニシアチブに準拠していない慣行への支払いを削減し始めている。

2012年、CMSはe-処方（eRX）レベルを満たしていない医師にペナルティを課すようになりました。 ERXペナルティは2012年に1％で始まり、2％に2014年に増加しました。 2015年には、CMSはEHRのための”意味のある使用”インセンティブの支払いにフォローアップ、EHR実装基準に準拠していないための罰則を課す開始されます。

また、CMSは2015年に、医師がCMSリストから選択した品質指標を報告する医師品質報告システム（PQRS）に基づいて罰則を課すことを開始します。

現在、Keegan氏によると、罰則は1.5％を超えず、これは練習の痛みの尺度ではまだ比較的低いという。 しかし、PQRSとEHRの罰則が2015で始まると、医師は4.5％の最大合計罰金を受けることができ、これは2016年には6％、2017年には7％に上昇するでしょう。 これらのレベルは、実践に大きな影響を与えるだろう、とKeegan氏は述べています。

PQRSペナルティは、ほとんどの慣行が参加しなかった自主的な報告プログラムをフォローアップします。 CMSの報告書によると、2009年にCMSにPQRSの品質測定を報告したのは5人の医師およびその他の適格な医療専門家の1人だけであり、その参加者の半分以上がインセンティブの支払いを受けるのに十分な得点を記録しただけであった。

医師は2015年にも値ベースの修飾子の影響を受けるでしょう。 その影響を感じる人は、すでにスコアのプレビューを受け始めています。 “これらの数字は、医師が準備するのに役立ちます”とKeegan氏は述べています。 “これは道の下でより高い支払いのための絶好の機会です。「

患者が医師を評価するための新しい方法

「消費者はより多くの買い物をしており、情報に対する需要が高まっている」とLa Penna氏は述べた。

新しい保険取引所は、医療消費主義の次のステップであると考えられています。 登録者は、現在の保険市場では簡単に行うことができないコストやその他の機能に基づいて、保険プランを並べて比較することができます。

ヘルスケア消費者は、CMSが2010年にリリースし、この過去の月に大幅にアップグレードしたPhysician Compareウェブサイトに行くことによって、医師を選ぶこともできます。 消費者は、名前、医療グループ、病院の所属、住所、郵便番号、ショッピングセンターやその他のランドマークへの近接性によって医師を検索できるようになりま 彼らはまた、ボード認定されているか、意味のある使用プログラムに参加する医師を探すことができます。

2013年、Physician CompareはPQRSによって収集された質の高いデータを追加することになっていたが、CMSの広報担当者からの電子メールによると、それは来年まで延期され 初期の2014では、彼は言った、サイトは、グループの慣行とACOsから2012PQRSデータが含まれます。 CMSは、それが掲載される前に、医師が自分の情報を表示するための30日間のプレビュー期間に同意しました。

CMSへの最近の手紙の中で、アメリカ医師会（AMA）は、更新されたウェブサイトを批判しました。 医師比較に関するAMAの懸念には、”特定の医療行為で検索する際の不適切な結果”と、医師自身のカテゴリではなくCMS専門カテゴリの使用が含まれてい

キーガンは、医師は非常に有用な消費者ツールになるので、医師の比較に掲載されるものについて神経質になるのは正しいと言います。 「サイトでのパフォーマンスが競争力があることを確認したいと思うでしょう」と彼女は言いました。

La Pennaは、来年、質の高い情報を含むPhysician Compareが開始されると、Yelp、HealthGrades、Angie’s Listのような医師評価ウェブサイトよりも大幅に改善されると述べた。 “怒っている人々はこれらのサイトに行き、コメントをする”と彼は言った。

ACAの将来を受け入れる
昨年まで、多くの医師はACAを簡単に廃止でき、対処する必要はないと予想していました。

その後、大部分の法律を支持する最高裁判所の決定が来て、オバマ大統領の再選が続き、見通しが変わりました。 デロイトによる2013年の調査では、8人中10人の医師が法律が計画通りに継続すると考えていることが分かった。

ゴットリーブ博士でさえ、新しい法律を好まないので、ここに留まることになると考えている。 “私はACAが廃止されるとは思わない”と彼は言った。 “これらのすべての補助金が整ったら、彼らは滞在するつもりです。”

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