1965年に制定され、1966年に実施されたメディケアは、アメリカの高齢者の医療費を主にカバーしており、連邦政府で最も愛されているプログラムの一つとなっている。 それはまた、最も高価なの一つです。 2011年には、支出はfederal486億、連邦支出の約14パーセントに来ました。
誰もがメディケアを持続可能なコースに設定する必要があることを知っているが、それを達成する方法についての党派の交流はますます鋭くなって 民主党は完全にメディケアを終了しようとしているの共和党を非難している間、この選挙のシーズンは、共和党は、メディケアを切断するオバマ大統領を非難しています。 共和党の大統領候補ミット-ロムニーが大統領候補としてポール-ライアンを選んだとき、レトリックはさらに熱くなった。 ライアンは、メディケアの推定手が届かないための救済策として、高齢者が民間保険のために買い物をすることができると主張するメディケア”バウチャー”を支持することで知られている。 民主党の数字は、バウチャーが”私たちが知っているようにメディケアを終わらせる”と告発し、ニューヨーク-タイムズのコラムニストのポール-クルーグマンはライアンのアイデアを”バウチャーケア”と呼んだ。”だから、問題の真実は何ですか？ メディケアは本当に持続不可能に高価です-とバウチャーは、その財政課題に対処するための実行可能な手段ですか？
争いに飛び込む前に、まず簡単にメディケアがどのように機能するかをレイアウトしましょう。 パートAは、プログラムの資金を調達するために社会保険の方法を使用して、病院保険を提供しています—すなわち賃金と給与に対する税金。 パートBは、高齢者、障害者、および腎臓透析を必要とする人々によって支払われた連邦税と保険料に描画、医師の保険を提供します。 1997年に導入されたパートCは、メディケアの受益者が民間保険プランを通じて給付を受けることができます。 パートCの下では、受益者は、最初に一つの組織でのケアの資金調達と配信を組み合わせたグループ慣行のために設定された”利点”プログラムに登録する 2003年に制定されたパートDは、いくつかの処方薬のコストをカバーしています。
1966年以来、メディケアは、入学、複雑さ、およびコストで拡大してきました。 メディケアの全体的な支出は増加するだけですが、二つの全く異なる理由のために。 最初は人口統計です。 65歳以上の米国の人口の割合は50％増加すると予想されています2010と2030の間で、そして65歳未満の人々の割合は必然的に縮小します。 したがって、アメリカ人のさらに高い割合は、民間保険からメディケアに移行し、政府の成長に反対する人々からの暗い警告を促します。 メディケアの擁護者のために、国は単にカバーするために、より多くの高齢者を持っているという事実は、医療保険のための他の場所での低い支出によ
メディケアの支出が増加すると予想できる第二の理由は、米国における一人当たりの医療費がインフレを大幅に上回っていることです。 米国は1970年に国民所得の7％を医療に費やしましたが、今日でははるかに大きな国民所得の約18％を費やしています。 全体的な医療インフレは、一人当たりのコストの増加に反映され、他のすべての支出、公共または民間を混雑させ、議論の余地のない国家問題です。
ポール-ライアンとバウチャーが入ってくる場所です。 バウチャーは、指定された限られた目的のためにのみ費やすことができる固定金額です。 ライアンのアイデアは、民間市場で健康保険を購入するとメディケア受益者のバウチャーを与えることです。 代わりに、直接保険プロバイダーとして機能するのは、連邦政府は、いくつかの固定金額で各メディケア受益者を提供するだろう—言う、year10,000年—彼または彼女は別の健康計画のために買い物をするために使用することができます。
このアイデアの支持者は、それにいくつかの利点を参照してください。 第一は、連邦政府は、その受益者が受け取る限り多くのケアのために支払うために、オープンエンドのコミットメントの代わりに、限られた年間予算を持 メディケアの予算は、はるかに簡単な算術の問題になるだろう: 議会によって設定された平均バウチャー額は、受益者の数を掛けたものです。 第二の利点は、支持者が言うには、政府が医療提供者に空白の小切手を書くのではなく、民間保険会社に支払われた健康保険料をカバーする固定額を割 保険会社間の結果として生じる競争は、医療インフレを抑制するだけでなく、連邦支出の低下のおかげで、連邦赤字を削減するのにも役立ちます。
ライアンの計画が理想的な世界でどのように見えるかを見るために、健康保険を購入するFred10,000を持っている70歳のフレッドを想像してみてくださ 彼はAetnaまたはKaiserまたはCigna、異なった利点および限界の各計画から計画を選ぶことができる。 彼の選択は、要するに、65歳未満のほとんどの人が今日持っているものと同じようになります。 医療費は実質的にカバーされますが、空白のチェックはありません。 メディケアの受益者のすべて—フレッドのような人々-は、彼らの要求に対応する企業を選択するために彼らのバウチャーを使用して、アクティブな消費者 保険会社は価格と品質で顧客のために競争するので、医療インフレ率は下がるだろう。
しかし、それは理想的な世界にあります。 医療バウチャーのすべての表面的な魅力のために、彼らは多くの問題を抱えています。 一つには、フレッドは貧しい人々の健康にある可能性があります。 たぶん彼は糖尿病と前立腺癌を持っており、彼は広範な医師の診察を必要としています。 自由市場の保険会社は、代わりにビル、66歳、フィット感と健康、まだテニスをすることができるとき、フレッドをカバーしたいとは思わないでしょう。 このような差別を防ぐために、保険会社は、ケアのための最低基準を設定し、不健康な顧客に対する差別を禁止する規制の対象となる必要があります。 あるいは、メディケアは、異なる患者のリスクにバウチャーの合計を調整する必要があります,非常にコストがかかり、管理上複雑になるタスク. もう一つの問題は、医療インフレが今後数年間でバウチャーの値よりも速く増加した場合、ジョーのバウチャーは、より少ない健康保険を購入するだろうと彼のアウトポケットのコストが増加するだろうということです。
バウチャーが皆のための基本的なメディケアの適用範囲を購入するのに十分なお金を提供するならば、原則として彼らに不快なものは何もありません。 確かに、メディケアパートC、メディケアアドバンテージプログラムに登録された受益者は、すでにメディケアは、受益者の保険プロバイダに直接支払いを送 しかし、パートCの歴史は、コスト削減に関してはあまり奨励されていません。 メディケアアドバンテージプログラムのそれらのための平均費用は、伝統的なメディケアで同等の高齢者のためのものよりも10-15パーセント高 顧客のための競争は、コストを削減するのではなく、膨張しているようです。
バウチャーの支持者はまた、いくつかの欧州諸国、特にオランダ（2006年以降）とスイス（1996年以降）のバウチャーシステムを採用していることを指摘している。 両国は”管理された競争”の旗の下で普遍的な健康保険の義務を導入し、オランダとスイスの市民は保険プランを選択するためにバウチャーと同等の しかし、医療インフレの制御が発表された目標であったが、実験はそのようにはうまくいかなかった。 医療インフレーションは両国で増加した。
要約すると、バウチャー制度は、綿密な検討が明らかにしているように、医療インフレを制御したり、行政の複雑さを簡素化したり、中断されず安定した経済保護を確保したりすることはないだろう。 それは、なぜポール-ライアンと彼の同盟国による努力を改革するのが中心になったのかという疑問を提起する。 私は紛争が数理計算上のものではなく根本的に哲学的であると思われます。 政府の適切な役割についてのあなたの見解が、ルーズベルトのニューディール、トルーマンのフェアディール、またはジョンソンの偉大な社会のそれよりもはる 要するに、私たちはフランクリンルーズベルトをハーバート-フーバーから分けた闘争に戻っています。
昨年の春、上院議員のトム-コバーン（R-OK）とジョー-リーバーマン（I-CT）がメディケアの資格年齢を65歳から67歳に引き上げる提案で、分裂の実例が浮上した。 カイザー財団が指摘したように、それは予想される年間連邦支出を年間7億ドル削減するだろうが、65以上の人々の実際の年間支出の合計を10億ドル増 要するに、”改革”は、単に高齢者とその民間保険にコストをシフトし、医療インフレを食い止めるために何もしません。
メディケア改革のためのより防衛的な提案は、その基本的な社会保険の目的を再評価することによって開始されます: 高齢者のアメリカ人とその家族を医療費から守り、信頼できる情報源からの医療資金を調達し、同様の病気の高齢者を同様に扱う共通の利益を提 高齢者の増加の圧力は、私たちの集団資金の多くは、彼らのカバレッジに費やされなければならないことを意味しますが、これは危機である必要はあ 1980年から2000年の間に、北欧諸国—ノルウェー、スウェーデン、ドイツ—は、米国が2010年から2030年の間に直面するものに匹敵する高齢者人口の増加を経験しました。 これらの国のどれも、人口統計学的変化に対処するために国民の保健システムを変革しなければならなかった。 彼らのすべてがしなければならなかったことは、契約を調整し、医療を手頃な価格に保つための年次交渉で、医療システムを予算に保つことでした。 それは言うのは簡単で、行うのは難しいです。 しかし、早く私たちはそれをやって起動し、より良いです。
テッド-マーモアはイェール大学の政治と公共政策の名誉教授である。 彼の最も最近の本は、Rudolf Kleinと一緒に、政治、健康、ヘルスケアです。
*写真提供：ゲージスキッドモア。