DISCUSSIONE

Nell’attuale ambiente medico attento ai costi, l’importanza della responsabilità fiscale poggia pesantemente sui medici. Sebbene la fattibilità, la sicurezza e il vantaggio di eseguire la nefrectomia laparoscopica per malattie benigne e maligne2–11 siano stati ben stabiliti, l’approccio laparoscopico è stato costantemente associato a costi più elevati a causa di tempi operativi più lunghi e dell’uso di attrezzature non riutilizzabili.2,9,20 Finora, sono stati fatti pochi confronti di costo tra nefrectomia aperta e laparoscopica. Dunn e colleghi2 hanno confrontato 5 nefrectomie laparoscopiche non complicate e 5 aperte e hanno scoperto che l’approccio laparoscopico era 2 2000 più costoso a causa del tempo di sala operatoria più lungo e dei costi delle apparecchiature più elevati.2 Wolf e associati9 hanno confrontato il costo della nefrectomia laparoscopica e aperta da donatore vivo e hanno osservato che il costo medio operativo era del 73% più alto e il costo medio complessivo dell’ospedale era del 23% più alto nel gruppo laparoscopico rispetto a quello nel gruppo aperto (P<0,001 e P<0.005, rispettivamente). La minore degenza ospedaliera e il minor numero di interventi richiesti nel gruppo laparoscopico compensavano in parte l’aumento delle spese di sala operatoria. Al contrario, Kou e colleghi13 hanno recentemente riportato un vantaggio in termini di costi per la nefrectomia del donatore laparoscopico quando la degenza ospedaliera era inferiore a 23 ore. Quando la degenza ospedaliera superava le 23 ore, non esisteva più un vantaggio in termini di costi per la nefrectomia laparoscopica.

Nel presente studio, la diminuzione della degenza ospedaliera, il ritorno anticipato all’assunzione orale e una progressione più rapida ai farmaci antidolorifici orali hanno ridotto significativamente il costo complessivo a favore della laparoscopia compensando l’aumento del costo delle apparecchiature laparoscopiche. Inoltre, i nostri tempi chirurgici di sala operatoria aperta e laparoscopica comparabili hanno eliminato il vantaggio di costo per la nefrectomia aperta visto in altre serie. Presso la nostra istituzione, il costo di un incremento di 30 minuti del tempo di sala operatoria è di $280, e Medicare rimborso per le tasse professionali anestesista è di $18 per incremento di 15 minuti. Pertanto, ogni ora aggiuntiva di tempo di funzionamento si tradurrebbe in un costo aggiuntivo di additional 632.

I nostri risultati per laparoscopia sono paragonabili a quelli riportati in letteratura. Gill e coworkers3 hanno confrontato la loro vasta esperienza di nefrectomia laparoscopica con un gruppo contemporaneo di nefrectomia aperta e hanno notato un vantaggio di durata del soggiorno simile al nostro (1.4 vs 5.8 giorni per i pazienti laparoscopici e aperti, rispettivamente).

Allo stesso modo, il nostro tempo operativo medio era coerente con molti riportati in letteratura per la nefrectomia laparoscopica retroperitoneale (145-211 minuti3,4,8) e transperitoneale (207 minuti).8 In 2 serie recenti, tuttavia, sono stati riportati tempi operativi di 354 minuti2 e 312 minuti6. Questi tempi operativi più lunghi riflettono le ampie esperienze di 5-6 e 9 anni2 degli autori, comprese le curve di apprendimento iniziali.

Sebbene il peso del campione nel nostro studio fosse maggiore per l’aperto rispetto al gruppo laparoscopico, la differenza non ha raggiunto la significatività statistica. Tuttavia, i pesi dei campioni erano limitati ai campioni intatti e la dimensione del campione per il gruppo laparoscopico era piccola. La dimensione dell’esemplare ed il diametro massimo del tumore non erano statisticamente differenti fra i 2 gruppi. Sia Gill et al3 che Abbou et al4 hanno riportato dimensioni tumorali maggiori nei loro gruppi di nefrectomia aperta rispetto ai gruppi di nefrectomia laparoscopica, ma le differenze non erano statisticamente significative. Attualmente, rimuoviamo potenziali neoplasie attraverso un’estensione del sito del porto ombelicale e non siamo stati significativamente limitati dalla dimensione dei campioni.

Riconosciamo diverse limitazioni al nostro studio. In primo luogo, i costi istituzionali differiscono e questo risultato potrebbe essere dipendente dalle istituzioni. Sebbene i vari parametri di costo possano differire tra le istituzioni, il contributo di una dimissione precedente, un ritorno precedente all’assunzione orale e meno farmaci antidolorifici dovrebbero essere universali. Il costo delle complicazioni non è stato considerato nella nostra valutazione. Cadeddu e coworkers5 hanno riportato un 9.tasso del 6% di complicanze perioperatorie in uno studio retrospettivo multicentrico su 157 pazienti. Altri studi che hanno confrontato i tassi di complicanze tra nefrectomia aperta e laparoscopica non hanno trovato differenze significative9, 10 o meno complicazioni nel gruppo laparoscopico.2-4 Questi risultati suggeriscono che l’aggiunta di costi di complicazione non altererebbe significativamente l’esito del nostro confronto dei costi o favorirebbe ulteriormente la laparoscopia. Questo studio ha incluso anche un numero relativamente piccolo di pazienti. Tuttavia, i costi complessivi variavano da una deviazione standard simile di circa $1000, e nessun paziente era valori anomali significativi. Questo studio ha affrontato principalmente un confronto tra pazienti con corsi ospedalieri non complicati, quindi è improbabile che un dato paziente si discosti significativamente dalla media.

I risultati di questo studio dimostrano che in questa era di contenimento dei costi, la nefrectomia laparoscopica offre vantaggi sia diretti che indiretti rispetto alla nefrectomia aperta. Oltre a un costo complessivo inferiore per l’ospedalizzazione per nefrectomia laparoscopica, Dunn et al2 hanno notato che i pazienti sottoposti a laparoscopia tornano al lavoro prima, un vantaggio economico difficile da quantificare ma che ha comunque un impatto significativo sull’economia e sulla comunità nel suo complesso. I vantaggi economici e clinici della nefrectomia laparoscopica dovrebbero servire da forte impulso per espandere la disponibilità e l’utilizzo della laparoscopia come opzione chirurgica per i pazienti presso altre istituzioni con finanziamenti fissi.