Emanato nel 1965 e implementato nel 1966, Medicare, che copre in gran parte i costi sanitari per gli anziani americani, è diventato uno dei programmi più amati del governo federale. È anche uno dei più costosi. Nel 2011, le spese sono arrivate a billion 486 miliardi, circa il 14% delle spese federali.

Tutti sanno che Medicare deve essere impostato su un corso sostenibile, ma gli scambi di parte su come raggiungerlo sono diventati sempre più nitidi. Questa stagione elettorale, i repubblicani hanno accusato il presidente Obama di tagliare Medicare, mentre i democratici hanno accusato i repubblicani di voler porre fine a Medicare del tutto. La retorica si è riscaldata ulteriormente quando l’aspirante presidenziale repubblicano Mitt Romney ha scelto il deputato Paul Ryan come suo compagno di corsa. Ryan è noto per favorire i “buoni” Medicare, con i quali sostiene che gli anziani potrebbero guardarsi intorno per l’assicurazione privata, come rimedio per la presunta insostenibilità di Medicare. Le figure democratiche hanno accusato i voucher di “porre fine a Medicare come lo conosciamo”, e l’editorialista del New York Times Paul Krugman ha soprannominato le idee di Ryan “Vouchercare.”Quindi qual è la verità della questione? Medicare è davvero insostenibilmente costoso – e i voucher sono un mezzo praticabile per affrontare le sue sfide fiscali?

Prima di tuffarsi nella mischia, cerchiamo prima brevemente lay out come funziona Medicare. Medicare ha quattro “parti”: A, B, C e D. La parte A fornisce l’assicurazione ospedaliera, utilizzando metodi di assicurazione sociale per finanziare il programma, ovvero le tasse sui salari e sugli stipendi. La parte B fornisce un’assicurazione medica, attingendo alle tasse federali e ai premi pagati dagli anziani, dai disabili e da coloro che richiedono la dialisi renale. La parte C, introdotta nel 1997, consente ai beneficiari di Medicare di ricevere i loro benefici attraverso piani assicurativi privati. Ai sensi della parte C, i beneficiari possono iscriversi ai programmi “Advantage”, che inizialmente sono stati istituiti per pratiche di gruppo che combinavano il finanziamento e la fornitura di cure in un’unica organizzazione. La parte D, emanata nel 2003, copre i costi di alcuni farmaci soggetti a prescrizione medica.

Dal 1966, Medicare ha ampliato in iscrizione, complessità, e costi. Spese complessive di Medicare aumenterà solo, ma per due ragioni molto diverse. Il primo è la demografia. La percentuale della popolazione degli Stati Uniti sopra i 65 anni dovrebbe aumentare del 50 per cento tra il 2010 e il 2030, e la percentuale di quelli sotto i 65 anni sarà necessariamente ridursi. Una percentuale ancora più alta di americani si sposterà quindi dall’assicurazione privata a Medicare, che richiede avvertimenti oscuri da parte di coloro che si oppongono a qualsiasi crescita del governo. Per i difensori di Medicare, il fatto che il paese avrà più anziani da coprire richiede semplicemente aumenti delle entrate e delle spese di Medicare bilanciati da minori spese altrove per la copertura sanitaria.

La seconda ragione per cui le spese di Medicare possono aumentare è che i costi pro capite delle cure mediche negli Stati Uniti hanno ampiamente superato l’inflazione. Gli Stati Uniti hanno speso il 7 per cento del reddito nazionale per le cure mediche nel 1970; oggi spende circa il 18 per cento di un reddito nazionale molto più grande. L’inflazione complessiva delle cure mediche, che si riflette nell’aumento dei costi per persona, è un problema nazionale indiscutibile, che spiazza tutte le altre spese, pubbliche o private.

Questo è dove Paul Ryan e buoni entrano in gioco. I voucher sono somme fisse di denaro che possono essere spese solo per uno scopo specifico e limitato. L’idea di Ryan è quella di dare ai beneficiari di Medicare buoni con cui acquistare l’assicurazione sanitaria sul mercato privato. Invece di servire come un fornitore di assicurazione diretta, il governo federale avrebbe fornito ogni beneficiario Medicare con qualche importo fisso in dollari—dire, $10.000 un anno—che lui o lei potrebbe usare per guardarsi intorno per diversi piani di salute.

I sostenitori di questa idea vedono diversi vantaggi. Il primo è che il governo federale avrebbe un budget annuale limitato invece di un impegno a tempo indeterminato a pagare per quante più cure ricevono i suoi beneficiari. Il budget di Medicare sarebbe diventato una questione di aritmetica molto più semplice: l’importo medio del voucher, fissato dal Congresso, volte il numero di beneficiari. Il secondo vantaggio, dicono i sostenitori, è che i buoni contribuirebbero a contenere l’inflazione medica, perché il governo non avrebbe scritto assegni in bianco agli operatori sanitari, ma invece stanziare somme fisse che coprirebbero i premi di assicurazione sanitaria pagati agli assicuratori privati. La concorrenza risultante tra gli assicuratori non solo frenerebbe l’inflazione sanitaria, ma anche, grazie alle minori spese federali, contribuirebbe a ridurre il deficit federale.

Per vedere come il piano di Ryan potrebbe apparire in un mondo ideale, immagina Fred, 70 anni, che ha $10.000 con cui acquistare l’assicurazione sanitaria. Egli può scegliere un piano da Aetna o Kaiser o Cigna, ogni piano con diversi vantaggi e limiti. Le sue scelte sarebbero, in breve, molto simili a quelle che la maggior parte delle persone sotto i 65 anni ha oggi. Mentre i costi sanitari sarebbero sostanzialmente coperti, non ci sarebbe alcun assegno in bianco. Tutti i beneficiari di Medicare-persone come Fred—sarebbero consumatori attivi, usando i loro buoni per selezionare le aziende che rispondono alle loro richieste. Poiché le compagnie di assicurazione competerebbero per i clienti sul prezzo e sulla qualità, il tasso di inflazione medica diminuirebbe.

Ma questo è in un mondo ideale. Per tutta l’attrattiva superficiale dei buoni medici, vengono con molti problemi. Per prima cosa, Fred potrebbe essere in cattive condizioni di salute. Forse ha il diabete e il cancro alla prostata, e ha bisogno di cure mediche estese. Nessuna compagnia assicurativa nel libero mercato vorrebbe coprire Fred, quando potrebbe invece assumere Bill, 66 anni, in forma e in salute e ancora giocando a tennis. Per prevenire tale discriminazione, gli assicuratori dovrebbero essere soggetti a regolamenti che stabiliscano standard minimi per la cura e vietino la discriminazione nei confronti dei clienti malsani. Oppure Medicare avrebbe dovuto adeguare la somma del voucher ai rischi di diversi pazienti, un compito che sarebbe estremamente costoso e amministrativamente complesso. Un altro problema è che se l’inflazione medica dovesse aumentare più velocemente del valore del buono negli anni a venire, il buono di Joe comprerebbe sempre meno copertura sanitaria e i suoi costi di tasca propria aumenterebbero.

Se i buoni fornissero abbastanza soldi per acquistare la copertura Medicare di base per tutti, non ci sarebbe nulla di discutibile per loro in linea di principio. In effetti, i beneficiari iscritti a Medicare Part C, il programma Medicare Advantage, godono già di un accordo analogo, con Medicare che invia il pagamento direttamente al fornitore di assicurazione del beneficiario. Ma la storia della Parte C non offre molto incoraggiamento quando si tratta di risparmi sui costi. Le spese medie per quelli nel programma Medicare Advantage sono stati 10 a 15 per cento superiore a quelli per gli anziani comparabili in Medicare tradizionale. La concorrenza per i clienti sembra aver gonfiato piuttosto che ridurre i costi.

I sostenitori dei voucher sottolineano inoltre che alcuni paesi europei utilizzano un sistema di voucher, in particolare l’Olanda (dal 2006) e la Svizzera (dal 1996). Entrambi i paesi hanno introdotto mandati di assicurazione sanitaria universale sotto la bandiera della “concorrenza gestita” e i cittadini olandesi e svizzeri hanno potuto utilizzare l’equivalente di un buono per selezionare i piani assicurativi. Tuttavia, mentre il controllo dell’inflazione medica era l’obiettivo annunciato, l’esperimento non ha funzionato in questo modo. L’inflazione medica è aumentata in entrambi i paesi.

In sintesi, il sistema dei voucher, come rivela un esame più attento, non controllerebbe l’inflazione medica, semplificherebbe la complessità amministrativa o garantirebbe una protezione economica ininterrotta e stabile. Ciò solleva la questione del perché sia diventato così centrale per gli sforzi di riforma da parte di Paul Ryan e dei suoi alleati. Sospetto che la controversia sia fondamentalmente filosofica piuttosto che attuariale. Se la tua visione del ruolo appropriato del governo è molto più limitata di quella del New Deal di Roosevelt, del Fair Deal di Truman o della Great Society di Johnson, allora cerchi, ove possibile, di cedere la leadership al mercato. In breve, siamo tornati alle lotte che hanno diviso Franklin Roosevelt da Herbert Hoover; Harry Truman da Thomas Dewey; Lyndon Johnson da Barry Goldwater.

Un esempio eloquente del divario è emerso la scorsa primavera con una proposta dei senatori Tom Coburn (R-OK) e Joe Lieberman (I-CT) per aumentare l’età di ammissibilità Medicare da 65 a 67. Come ha sottolineato la Kaiser Foundation, ciò ridurrebbe le spese federali annuali previste di $7 miliardi all’anno, ma aumenterebbe anche le spese annuali effettive totali per gli over 65 di billion 10 miliardi di dollari. In breve, la “riforma” sposta solo i costi per gli anziani e la loro assicurazione privata e non fa nulla per arginare l’inflazione medica.

Una proposta più difendibile per riformare Medicare inizierebbe riaffermando i suoi obiettivi fondamentali di assicurazione sociale: proteggere gli anziani americani e le loro famiglie dai costi delle cure mediche, finanziare l’assistenza sanitaria da fonti affidabili e fornire un beneficio comune che tratta gli anziani con disturbi simili allo stesso modo. La pressione di un numero crescente di anziani significa che più dei nostri finanziamenti collettivi devono essere spesi per la loro copertura, ma questa non deve essere una crisi. Tra il 1980 e il 2000, i paesi del nord Europa—Norvegia, Svezia, Germania—hanno registrato un aumento delle loro popolazioni anziane paragonabile a quello che gli Stati Uniti dovranno affrontare tra il 2010 e il 2030. Nessuna di queste nazioni ha dovuto trasformare i propri sistemi sanitari nazionali per far fronte ai cambiamenti demografici. Quello che tutti loro dovevano fare era tenere i loro sistemi di assistenza medica a un budget, con negoziati annuali per adeguare gli accordi e mantenere l’assistenza sanitaria a prezzi accessibili. È semplice da dire e difficile da fare. Ma prima iniziamo a farlo, meglio è.

Ted Marmor è professore emerito di politica e politica pubblica a Yale. Il suo libro più recente, con Rudolf Klein, è Politica, salute e assistenza sanitaria.

* Foto per gentile concessione di Gage Skidmore.