Da Leigh Pagina
Ristampato con il permesso da Medscape (www.medscape.com/), 2013, disponibile all’indirizzo: www.medscape.com/viewarticle/809357.

L’ACA e Rimborso Medico
Come l’Affordable Care Act (ACA) si muove verso la sua chiave di fase di attuazione il prossimo anno, questa massiccia legge sta cominciando a influenzare i medici di reddito in una varietà di modi.

Nel gennaio 2014, l’ACA effettuerà la più grande espansione della copertura assicurativa dal 1965 e apporterà cambiamenti storici nel modo in cui operano gli assicuratori. Altri cambiamenti che riguardano i medici sono già stati avviati e ne seguiranno altri.

Qui ci sono 8 modi che l’ACA rischia di influenzare il vostro reddito. La tua pratica è pronta?

Altri servizi coperti
La nuova legge rimuove alcuni importanti ostacoli nella copertura assicurativa per i pazienti e impone alcuni servizi extra che i tuoi pagatori potrebbero non aver coperto in precedenza.

“Ci sono forti sentimenti pro e contro l’ACA, ma questo gruppo di disposizioni ha un ampio sostegno”, ha detto Jeffrey Cain, MD, Presidente dell’American Academy of Family Physicians (AAFP). Ha aggiunto che queste riforme aiuterebbero i medici perché ” i pazienti che hanno assicurazione e accesso alle cure primarie hanno migliori risultati di salute.”

Nel 2011 e nel 2012, l’ACA ha richiesto agli assicuratori di coprire 63 diversi servizi preventivi senza richiedere un pagamento di tasca propria da parte dei pazienti. I servizi includono la pressione sanguigna e la mammografia proiezioni, una varietà di vaccinazioni, infanzia proiezioni comportamentali e autismo, e — polemicamente — l’accesso alla contraccezione. Le pratiche possono aspettarsi il rimborso per questi servizi senza la necessità di raccogliere denaro dai pazienti.

Quindi, il 1 ° gennaio 2014, i piani individuali e di piccoli gruppi dovranno coprire servizi specifici, chiamati “benefici essenziali per la salute”, tra cui l’assistenza alla maternità, i servizi di salute mentale, i farmaci, i servizi di riabilitazione e la gestione delle malattie croniche. Ancora una volta, gli assicuratori dovranno pagare i medici e altri fornitori per questi servizi.

Inoltre, ai piani sarà impedito di discriminare le persone per condizioni preesistenti e non potranno stabilire limiti annuali o di durata sulla copertura. Queste disposizioni saranno importanti per i pazienti con condizioni croniche che attualmente possono perdere la copertura quando cambiano lavoro e possono avere fatture che superano i loro limiti di assicurazione.

Più pazienti con copertura
Anche il prossimo anno, milioni di americani appena assicurati saranno alla ricerca di un medico di base e, infine, specialisti pure. Gli iscritti ai nuovi scambi di assicurazione sanitaria saranno per lo più persone a basso reddito che riceveranno sussidi per acquistare copertura e pagare spese di tasca propria.

L’altro settore degli americani appena coperti farà parte dell’espansione dell’ACA della copertura Medicaid a coloro che vivono al 138% del livello di povertà federale. Questo sarà fondamentale per gli adulti senza figli a basso reddito, che attualmente hanno poca o nessuna copertura. Tuttavia, la Corte Suprema lo scorso anno ha permesso agli stati di respingere l’espansione Medicaid. Anche se non avrebbero dovuto pagare nulla per i primi 3 anni dell’espansione, circa la metà degli stati si rifiuta di partecipare.

Dr. Cain ha detto che la copertura attraverso gli scambi e l’espansione Medicaid sarà un vantaggio per i medici di famiglia, che vedono una media di pazienti 8 a settimana su base scontata o gratuita. “Questa nuova copertura significherà che i medici di famiglia possono avere una pratica finanziariamente valida”, ha detto.

I piani di scambio non hanno ancora annunciato i tassi di rimborso per i medici, e non è ancora chiaro se i tassi sarebbero inferiori a quelli di altri piani commerciali. Poiché i piani di scambio servono una popolazione a basso reddito, sono sotto una grande pressione per mantenere i premi accessibili. Per contenere i costi, molti piani di scambio hanno vinto sconti dagli ospedali escludendo ospedali costosi dalle loro reti di scambio e premiando gli ospedali in rete con volumi più elevati.

Il gioco potrebbe svolgersi in modo diverso
La tattica sconti per volume dei piani di scambio potrebbe non funzionare sui medici. Molte pratiche hanno già libri di appuntamenti completi e non sono interessati a ottenere più pazienti. In effetti, ci sono segni che una grande percentuale di medici si rifiuterà di aderire ai piani di scambio, il che significherebbe che i piani di scambio dovrebbero offrire tariffe ragionevoli solo per avere abbastanza medici nelle loro reti.

Alcuni piani di scambio, preoccupati che le loro reti non abbiano abbastanza medici per i nuovi iscritti, stanno facendo pressione su più medici per iscriversi. I medici che hanno già contratti con un assicuratore nello scambio possono avere una clausola “all-products” che richiede loro di prendere anche il prodotto di scambio.

Louis J. Goodman, PhD, Presidente della Physicians Foundation, che ha sondato gli atteggiamenti dei medici, ha affermato che molti medici pensano che gli scambi non si apriranno in tempo o saranno molto disorganizzati. “Molte pratiche stanno pensando due volte di aderire ai piani di scambio”, ha detto. “Stanno andando ad aspettare e vedere.”Ha detto che i pazienti non assicurati che si iscrivono agli scambi non avranno familiarità con le carte d’identità assicurative, pagando franchigie e limiti di copertura e potrebbero aver bisogno di una certa istruzione.

Tuttavia, anche nelle pratiche complete, i medici che hanno molti pazienti anziani Medicare potrebbero voler cambiare il loro mix di pagatori. Accettare i pazienti di scambio è un modo per ottenere pazienti più giovani, secondo Jim Walton, DO, CEO di Genesis Physicians Group, un’associazione di pratica indipendente a Dallas. Ha detto che molti pazienti più giovani, che hanno bisogno di meno servizi sanitari rispetto ai pazienti più anziani, dovrebbero andare negli scambi.

Inoltre, i medici che accedono a un piano di scambio non avranno idea di quanti pazienti riceveranno dal piano fino a dopo l’inizio dell’iscrizione a ottobre 1, 2013. Avranno abbastanza tempo per espandere le loro operazioni per soddisfare la domanda extra entro il 1 ° gennaio 2014?

Judith Aburmishan, un partner responsabile dei servizi di consulenza sanitaria presso FGMK LLC a Bannockburn, Illinois, consiglia ai medici di procedere a passi. “Quando il tuo volume cresce, il primo passo è aggiungere ore”, ha detto. “Più tardi potresti assumere un nuovo medico o un’infermiera, o potresti estirpare i poveri pagatori e abbandonare il tuo piano assicurativo peggiore.”

I medici devono affrontare pagamenti Out-of-Pocket più elevati
L’ACA e gli scambi seguono una tendenza crescente verso tariffe out-of-pocket più elevate, che sta costringendo le pratiche a ripensare le politiche di pagamento per i pazienti.

Secondo le indagini della Kaiser Family Foundation, la percentuale di dipendenti coperti con una franchigia per copertura unica è passata dal 52% nel 2006 al 72% nel 2012. Nel 2012 la franchigia annuale generale media per questa popolazione era $1097, un aumento dell ‘ 88% dal 2006, ha riferito la Fondazione.

I piani di scambio di assicurazione sanitaria avranno pagamenti out-of-pocket relativamente elevati. Nel piano di benchmark “silver” sullo scambio della California, ad esempio, un iscritto con un reddito annuo di $45,000 avrebbe una franchigia di $2500 e copays di $45 a $65 per una visita in ufficio.

Deborah Walker Keegan, PhD, Presidente di Medical Practice Dimensions, una società di consulenza ad Asheville, North Carolina, ha affermato che i pagamenti out-of-pocket elevati hanno il maggiore impatto sugli specialisti con servizi costosi, come i chirurghi ortopedici, ma possono anche essere un problema per le pratiche di assistenza primaria perché possono sommarsi rapidamente.
Keegan ha aggiunto che è difficile per una pratica calcolare quanto il paziente deve in un dato momento, perché la franchigia cambia ogni volta che il paziente paga per le cure, anche se alcuni pagatori forniscono informazioni in tempo reale sui livelli out-of-pocket dei membri.

Per assicurarsi che la carica out-of-pocket viene raccolto, Keegan ha detto che una pratica deve raccogliere queste spese in anticipo, prima di fornire assistenza. “Se i pazienti non hanno il pagamento al momento del servizio, potresti chiedere loro
di accettare un piano di budget e impostare i pagamenti con carta di credito”, ha detto.

Aburmishan, il consulente Illinois, dice che alcune pratiche stanno chiedendo ai pazienti di fornire il loro numero di carta di credito e dare il permesso di trarre i pagamenti da esso. Se il primo tentativo della pratica di presentare un reclamo viene negato, addebiterebbe la carta per fatture più piccole; per fatture più grandi, ci vorrebbero 5 500 sulla carta di credito ogni mese, ha detto.

L’assistenza primaria ottiene una spinta
“L’ACA sta aumentando il prestigio dell’assistenza primaria”, ha affermato Cain di AAFP. Ha osservato che molti aspetti chiave della legge favoriscono l’assistenza primaria, come i rimborsi potenziati sotto Medicare e Medicaid, i nuovi modelli di assistenza come la casa medica centrata sul paziente e i servizi di prevenzione e benessere coperti dai “benefici essenziali per la salute”.”

In particolare, Medicare sta pagando ai medici di assistenza primaria un bonus del 10% per i servizi di assistenza primaria dal 2011 al 2015, e i rimborsi Medicaid dei medici di assistenza primaria per i servizi di valutazione e gestione e le vaccinazioni vengono elevati ai tassi di Medicare nel 2013 e nel 2014. A causa di problemi di start-up, i pagamenti Medicaid stanno appena iniziando a venire attraverso.

Il Dr. Cain ha anche indicato nuovi programmi di assicuratori commerciali orientati alle cure primarie. WellPoint, ad esempio, ha aumentato il rimborso ai medici di base per servizi come “non visite” al telefono e li assegnerà fino al 50% in più di quanto guadagnassero per ridurre i costi medici mantenendo la qualità.
Il Dr. Cain ha affermato che un risultato chiave dell’enfasi dell’ACA sull’assistenza primaria è che “pone più enfasi sulla necessità di questo tipo di medici.”

I nuovi medici hanno ascoltato la chiamata, in parte a causa di nuovi sussidi per la formazione di assistenza primaria. Il numero di studenti di medicina che si impegnano a programmi di assistenza primaria nella partita è aumentato ogni anno da quando l’ACA è stata approvata a marzo 2010.

I medici si dirigono verso entità più grandi
Anche prima dell’ACA, gli ospedali stavano iniziando a comprare le pratiche dei medici. Michael La Penna, un consulente sanitario con sede a Grand Rapids, Michigan, ha detto che la tendenza è rimasta forte, in parte a causa della forte approvazione della legge di Accountable Care Organizations (ACoS), che riuniscono l’intero spettro di fornitori.

“Le pratiche soliste devono allinearsi con qualcuno più grande”, ha detto, citando rimborsi in calo, regolamenti in aumento, il costo dell’installazione di sistemi di cartelle cliniche elettroniche (EHR) e preoccupazioni che lo spostamento dei modelli di riferimento li escluderà.
Scott Gottlieb, MD, Resident Fellow presso l’American Enterprise Institute, un think tank conservatore a Washington, DC, ha affermato che gli ospedali che acquistano le pratiche dei medici sono dannosi per entrambe le parti, perché i medici lavoreranno meno come dipendenti retribuiti e gli ospedali ridurranno la loro paga per abbinare la minore produttività.

Dr. Gottlieb ha ricordato che gli ospedali è andato su una baldoria pratica-acquisizione nel 1990, ma è imploso perché non potevano gestire l’assistenza ambulatoriale e ha perso un sacco di soldi. Scorporati dagli ospedali, questi medici tornarono rapidamente allo studio privato. Questa volta, tuttavia, il Dr. Gottlieb ha detto che tutti i medici che sono stati spun-off avrebbe avuto più difficoltà a riavviare le loro pratiche private. I rimborsi sono inferiori rispetto al 1990 ed è più difficile ottenere prestiti bancari.

Il suo consiglio: “Resisti ad essere consolidato il più a lungo possibile. Prenditi un po ‘ di tempo.”E se hai bisogno della protezione di un’entità più grande, il Dr. Gottlieb ha suggerito di entrare in un’associazione di pratica indipendente (IPA), anche se ha ammesso che potrebbe essere più difficile trovare IPA in parti del Nord-est e del Midwest.

La Penna ha suggerito che piccole pratiche formano collaborazioni sciolte di condivisione di informazioni. Ogni practice manager potrebbe diventare un esperto su un determinato argomento. Potrebbero anche condividere informazioni di mercato molto basilari. Con rapidi cambiamenti nel mercato in corso, “è essenziale che i medici sappiano cosa sta succedendo nella loro comunità”, ha detto La Penna.

I nuovi metodi di pagamento possono far saltare la tassa per il servizio
L’ACA ha costruito su una nuova tendenza che sta sostituendo i pagamenti diritti per il servizio con nuove metodologie di pagamento basate sui risultati, come pagamenti in bundle, case mediche centrate sul paziente e risparmi condivisi in ACOS.

Sebbene il nuovo ACoS riconosciuto a livello federale e il Centro governativo per Medicare & Medicaid Innovation stiano facendo i loro primi passi prudenti con nuove metodologie di pagamento, molti pagatori commerciali stanno andando avanti a una clip veloce, secondo Keegan, il consulente della Carolina del Nord.

Ha indicato il programma Collaborative accountable care (CAC) di Cigna con i fornitori di cure primarie, che utilizza “coordinatori di cura” — infermieri pagati da CAC che si assicurano che i pazienti ricevano cure di follow-up. Cigna gestisce 28 iniziative incentrate sul paziente in 17 stati, coinvolgendo più di 4000 medici.

Keegan ha affermato che le pratiche dovrebbero sfruttare i fondi e i servizi extra che i pagatori stanno attualmente offrendo in tali programmi, perché potrebbero non durare. Ad esempio, man mano che i medici diventano più efficienti nei programmi di risparmio condiviso in ACoS, il tasso di pagamento base diminuirà. Ha avvertito, tuttavia, che la transizione dalla tassa per il servizio ai nuovi pagamenti potrebbe essere irregolare. Durante i prossimi anni 5, “i medici vivranno in mondi 2” – tassa per servizio e nuovi pagamenti – “e sarà molto, molto confuso”, ha detto. “Il tuo intero ciclo di entrate viene influenzato.”

Le nuove metodologie di pagamento richiedono anche sofisticati sistemi IT, una grande quantità di reporting dei dati e reti condivise, secondo il Dr. Walton al Genesis IPA.

Ha detto che i medici devono passare attraverso “una trasformazione culturale” per affrontare le nuove metodologie. “Devono imparare a lavorare in team e condividere le decisioni cliniche con altri operatori sanitari”, ha affermato.

Genesis, che sta facendo domanda per avviare un ACO Medicare, sta chiedendo ai suoi medici di coinvolgere i pazienti attraverso nuove tecnologie, come messaggi di testo ed e-mail. “Non devi essere faccia a faccia per fare una domanda”, ha detto il dottor Walton. “In effetti, il nuovo sistema di rimborso non ti ricompenserà per una visita faccia a faccia.”

L’aumento delle sanzioni ridurrà i rimborsi
Come l’ACA è ulteriormente implementato, i Centri per Medicare & Medicaid Services (CMS) sta cominciando a ridurre i pagamenti a pratiche che non sono conformi alle varie iniziative CMS.

Nel 2012, CMS ha iniziato a imporre una sanzione ai medici che non soddisfano i livelli di prescrizione elettronica (eRX). La sanzione eRX è iniziata nel 2012 all ‘ 1% e aumenta al 2% nel 2014. Nel 2015, il CMS inizierà a imporre sanzioni per non aver rispettato gli standard di attuazione dell’EHR, dando seguito ai pagamenti di incentivi per l’uso significativo per le EHR.

Anche nel 2015, CMS inizierà a riscuotere sanzioni in base al suo sistema di segnalazione della qualità del medico (PQRS), in cui i medici segnalano le misure di qualità che selezionano da un elenco CMS.

In questo momento, Keegan ha detto, le sanzioni non superano l ‘ 1,5%, che è ancora relativamente basso sulla scala del dolore di una pratica. Ma quando le sanzioni PQRS e EHR iniziano nel 2015, i medici potrebbero ricevere una multa massima totale del 4,5%, che salirebbe al 6% nel 2016 e al 7% nel 2017. Tali livelli avrebbero un impatto significativo sulle pratiche, ha detto Keegan.

La sanzione PQRS segue un programma di segnalazione volontaria a cui la maggior parte delle pratiche non ha partecipato. Un rapporto CMS ha rilevato che solo 1 su 5 medici e altri operatori sanitari idonei hanno segnalato misure di qualità PQRS a CMS nel 2009, e solo poco più della metà di quei partecipanti ha ottenuto un punteggio abbastanza buono da ricevere un pagamento di incentivo.

Anche i medici saranno influenzati dai modificatori basati sul valore nel 2015. Coloro che sentiranno l’impatto hanno già iniziato a ricevere anteprime dei loro punteggi. “Questi numeri possono aiutare i medici a prepararsi”, ha detto Keegan. “Questa è una grande opportunità per pagamenti più elevati lungo la strada.”

Nuovi modi per i pazienti di valutare i medici

“I consumatori stanno facendo più acquisti e stiamo assistendo a una maggiore domanda di informazioni”, ha affermato La Penna.

Le nuove borse assicurative dovrebbero essere il prossimo passo nel consumismo sanitario. Gli iscritti possono confrontare i piani di assicurazione fianco a fianco, in base al costo e altre caratteristiche, che non può essere fatto facilmente nel mercato assicurativo attuale.

I consumatori di assistenza sanitaria possono anche scegliere un medico andando al sito Web Physician Compare, che CMS ha lanciato a dicembre 2010 e significativamente aggiornato lo scorso giugno. I consumatori possono ora cercare i medici per nome, gruppo medico, affiliazione ospedale, indirizzo, codice postale, e la vicinanza a un centro commerciale o altro punto di riferimento. Possono anche cercare medici certificati da bordo o partecipare al programma di utilizzo significativo.

Nel 2013, Physician Compare avrebbe dovuto aggiungere dati di qualità raccolti da PQRS, ma questo è stato posticipato al prossimo anno, secondo un’email di un portavoce del CMS. Nei primi mesi del 2014, ha detto, il sito includerà 2012 dati PQRS da pratiche di gruppo e ACOS. CMS ha accettato un periodo di anteprima di 30 giorni per i medici per visualizzare le loro informazioni prima che vengano pubblicate.

In una recente lettera a CMS, l’American Medical Association (AMA) ha criticato il sito web aggiornato. Le preoccupazioni dell’AMA sul confronto medico includevano “risultati inappropriati durante la ricerca in una specifica pratica medica” e l’uso di categorie di specialità CMS piuttosto che le categorie dei medici.

Keegan dice che i medici hanno ragione ad essere nervosi su ciò che verrà pubblicato su Physician Compare, perché diventerà uno strumento di consumo molto utile. “Vorresti assicurarti che le tue prestazioni sul sito siano competitive”, ha detto.

La Penna ha detto che quando il confronto medico inizia a includere informazioni di qualità l’anno prossimo, sarà un miglioramento significativo rispetto ai siti Web di valutazione dei medici come Yelp, HealthGrades e Angie’s List, che sono molto soggettivi. “Le persone arrabbiate vanno su questi siti e fanno un commento”, ha detto.

Accettando il futuro dell’ACA
Fino all’anno scorso, molti medici si aspettavano che l’ACA potesse essere facilmente abrogato e non avrebbero mai dovuto affrontarlo.

Poi è arrivata la decisione della Corte Suprema che sostiene la maggior parte della legge, seguita dalla rielezione del presidente Obama, e la prospettiva è cambiata. Un sondaggio del 2013 di Deloitte ha rilevato che 8 medici su 10 pensavano che la legge avrebbe continuato come previsto.

Anche il dottor Gottlieb, che non ama la nuova legge, pensa che sia qui per rimanere. “Non penso che l’ACA verrà abrogato”, ha detto. “Una volta che tutti quei sussidi sono a posto, hanno intenzione di rimanere.”

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