az 1965-ben elfogadott és 1966-ban végrehajtott Medicare, amely nagyrészt fedezi az amerikai idősek egészségügyi költségeit, a szövetségi kormány egyik legkedveltebb programjává vált. Ez is az egyik legdrágább. 2011-ben a kiadások 486 milliárd dollárt tettek ki, ami a szövetségi kiadások mintegy 14 százaléka.

mindenki tudja, hogy a Medicare-t fenntartható pályára kell állítani, de a partizán eszmecserék arról, hogyan lehet ezt elérni, egyre élesebbé váltak. Ebben a választási szezonban, a republikánusok azzal vádolták Obama elnököt, hogy csökkentette a Medicare-t, míg a demokraták azzal vádolták a republikánusokat, hogy teljesen meg akarják szüntetni a Medicare-t. A retorika tovább hevült, amikor a republikánus elnökjelölt Mitt Romney kongresszusi képviselőt választott Paul Ryan mint futótársa. Ryan ismert, hogy a Medicare “utalványokat” részesíti előnyben,”, amellyel azt állítja, hogy az idősek magánbiztosítást vásárolhatnak, a Medicare feltételezett megfizethetetlenségének orvoslására. A demokraták azzal vádolták, hogy az utalványok “véget vetnek a Medicare-nek, ahogy tudjuk”, a New York Times rovatvezetője, Paul Krugman Ryan ötleteit “Vouchercare” – nek nevezte.”Tehát mi az igazság az ügyben? A Medicare valóban fenntarthatatlanul drága—és az utalványok életképes eszközök-e a fiskális kihívások kezelésére?

mielőtt belemerülnénk a küzdelembe, először röviden vázoljuk fel, hogyan működik a Medicare. A Medicare négy “részből” áll: A, B, C és D. Az A. rész kórházi biztosítást nyújt, társadalombiztosítási módszerekkel a program finanszírozására—azaz a bérekre és fizetésekre kivetett adókra. A B. rész orvosbiztosítást biztosít, amely az idősek, a fogyatékkal élők és a vese dialízist igénylő személyek által fizetett szövetségi adókra és díjakra támaszkodik. Az 1997-ben bevezetett C. rész lehetővé teszi a Medicare kedvezményezettjeinek, hogy magánbiztosítási tervek révén részesüljenek ellátásaikban. A C. rész értelmében a kedvezményezettek beiratkozhatnak az” Advantage ” programokba, amelyeket eredetileg olyan csoportos gyakorlatokra hoztak létre, amelyek egyesítették az ellátás finanszírozását és szállítását egy szervezetben. A 2003-ban elfogadott D. rész fedezi egyes vényköteles gyógyszerek költségeit.

1966 óta a Medicare bővült a beiratkozás, a komplexitás és a költségek terén. A Medicare általános kiadásai csak növekedni fognak, de két egészen más okból. Az első a demográfia. Az Egyesült Államok 65 év feletti lakosságának aránya várhatóan 50 százalékkal emelkedik 2010 és 2030 között, a 65 év alattiak aránya pedig szükségszerűen csökken. Ezért az amerikaiak még nagyobb százaléka fog áttérni a magánbiztosításról a Medicare – re, ami sötét figyelmeztetéseket idéz elő azoktól, akik ellenzik a kormány növekedését. A Medicare védelmezői számára az a tény, hogy az országnak több időskorúja lesz, egyszerűen megköveteli a Medicare bevételeinek és kiadásainak növekedését, egyensúlyban az egészségügyi ellátás alacsonyabb kiadásaival.

a második ok, amiért a Medicare kiadásai várhatóan növekedni fognak, az az, hogy az Egyesült Államokban az orvosi ellátás egy főre jutó költségei jelentősen meghaladták az inflációt. Az Egyesült Államok a nemzeti jövedelem 7 százalékát költötte orvosi ellátásra 1970 – ben; ma egy sokkal nagyobb nemzeti jövedelem nagyjából 18 százalékát költi. Az általános egészségügyi ellátás inflációja, amely az egy főre jutó költségek növekedésében tükröződik, vitathatatlan nemzeti probléma, amely kiszorítja az összes többi állami vagy magánkiadást.

itt jön a képbe Paul Ryan és az utalványok. Az utalványok rögzített pénzösszegek, amelyeket csak meghatározott, korlátozott célra lehet elkölteni. Ryan ötlete az, hogy a Medicare kedvezményezettjeinek utalványokat adjon, amelyekkel egészségbiztosítást vásárolhat a magánpiacon. Ahelyett, hogy közvetlen biztosítási szolgáltatóként szolgálna, a szövetségi kormány minden Medicare—kedvezményezettnek rögzített dollárösszeget—mondjuk évi 10 000 dollárt-biztosítana, amelyet felhasználhatna különböző egészségügyi tervek vásárlására.

ennek az ötletnek a támogatói számos előnyt látnak benne. Az első az, hogy a szövetségi kormánynak korlátozott éves költségvetése lenne, ahelyett, hogy nyílt végű kötelezettséget vállalna arra, hogy annyi ellátást fizet, amennyit kedvezményezettjei kapnak. A Medicare költségvetése sokkal egyszerűbb számtani kérdéssé válna: a Kongresszus által meghatározott átlagos utalványösszeg a kedvezményezettek számának szorzata. A támogatók szerint a második előny az, hogy az utalványok segítenek az orvosi infláció visszaszorításában, mivel a kormány nem írna üres csekkeket az egészségügyi szolgáltatóknak, hanem fix összegeket osztana ki, amelyek fedeznék a magánbiztosítóknak fizetett egészségbiztosítási díjakat. A biztosítók közötti verseny nemcsak az egészségügyi infláció korlátozását eredményezné, hanem az alacsonyabb szövetségi kiadásoknak köszönhetően hozzájárulna a szövetségi hiány csökkentéséhez.

ha látni szeretné, hogyan néz ki Ryan terve egy ideális világban, képzelje el a 70 éves Fredet, akinek 10 000 dollárja van az egészségbiztosítás megvásárlására. Választhat egy tervet Aetna vagy Kaiser vagy Cigna, minden terv különböző előnyökkel és korlátokkal. Az ő választása lenne, röviden, Nagyon hasonlít a legtöbb ember alatt 65 van ma. Bár az egészségügyi költségeket jelentősen fedeznék, nem lenne biankó csekk. A Medicare összes kedvezményezettje—olyan emberek, mint Fred-aktív fogyasztók lennének, utalványaik segítségével kiválaszthatják azokat a cégeket, amelyek válaszolnak igényeikre. Mivel a biztosítótársaságok versenyeznének az ügyfelekért az ár és a minőség tekintetében, az orvosi infláció mértéke csökkenne.

de ez egy ideális világban van. Az orvosi utalványok felületes vonzereje miatt sok problémával járnak. Először is, Fred lehet, hogy rossz egészségi állapotban van. Talán cukorbetegsége és prosztatarákja van, és kiterjedt orvosi ellátásra van szüksége. A szabad piacon egyetlen biztosítótársaság sem akarná fedezni Fredet, amikor helyette a 66 éves, fitt, egészséges és még mindig teniszező Billt veheti át. Az ilyen megkülönböztetés megelőzése érdekében a biztosítókat olyan szabályozásoknak kellene alávetni, amelyek minimumkövetelményeket határoznának meg az ellátásra vonatkozóan, és megtiltanák az egészségtelen ügyfelekkel szembeni megkülönböztetést. Máskülönben a Medicare-nek az utalvány összegét a különböző betegek kockázataihoz kell igazítania, ami rendkívül költséges és adminisztratív szempontból összetett feladat lenne. Egy másik probléma az, hogy ha az orvosi infláció gyorsabban növekedne, mint az utalvány értéke az elkövetkező években, Joe utalványa egyre kevesebb egészségügyi fedezetet vásárolna, és a zsebéből származó költségei növekednének.

ha az utalványok elegendő pénzt biztosítanának mindenki számára az alapvető Medicare lefedettség megvásárlásához, elvben semmi sem kifogásolható. Valóban, a Medicare C részébe beiratkozott kedvezményezettek, a Medicare Advantage program, már élvez hasonló megállapodást, a Medicare közvetlenül a kedvezményezett biztosítási szolgáltatójának küldi a fizetést. De a C. rész története nem nyújt sok bátorítást a költségmegtakarítás terén. A Medicare Advantage programban résztvevők átlagos költségei voltak 10 nak nek 15 százalékkal magasabbak, mint a hagyományos Medicare-ben hasonló időseknél. Úgy tűnik, hogy az ügyfelek versenye inkább felfújt, mintsem csökkentette a költségeket.

Az utalványok támogatói rámutatnak arra is, hogy néhány európai ország utalványrendszert alkalmaz, nevezetesen Hollandia (2006 óta) és Svájc (1996 óta). Mindkét ország bevezette az egyetemes egészségbiztosítási megbízásokat a “menedzselt verseny” zászlaja alatt, és a holland és svájci állampolgárok az utalvány megfelelőjét használhatták a biztosítási tervek kiválasztásához. Bár az orvosi infláció ellenőrzése volt a bejelentett cél, a kísérlet nem így működött. Az infláció mindkét országban nőtt.

összefoglalva, az utalványrendszer, amint azt a közelebbi vizsgálat feltárja, nem szabályozná az orvosi inflációt, egyszerűsítené az adminisztratív bonyolultságot, vagy megszakítás nélküli és stabil gazdasági védelmet biztosítana. Ez felveti a kérdést, hogy miért vált olyan központi szerepet Paul Ryan és szövetségesei reformtörekvéseiben. Gyanítom, hogy a vita alapvetően filozófiai, nem pedig aktuáriusi. Ha a kormány megfelelő szerepéről alkotott nézete sokkal korlátozottabb, mint Roosevelt New Deal-é, Truman Fair Deal-é vagy Johnson Great Society-é, akkor lehetőség szerint átengedi a vezetést a piacnak. Röviden, visszatérünk azokhoz a küzdelmekhez, amelyek megosztották Franklin Rooseveltet Herbert Hoovertől; Harry Truman Thomas Dewey-től; Lyndon Johnson Barry Goldwater-től.

a megosztottság sokatmondó példája tavaly tavasszal jelent meg Tom Coburn (R-OK) és Joe Lieberman (I-CT) szenátorok javaslatával, hogy emeljék a Medicare jogosultság korát 65-ről 67-re. Amint a Kaiser Alapítvány rámutatott, ez évente 7 milliárd dollárral csökkentené a várható éves szövetségi kiadásokat, de a 65 év felettiek tényleges éves kiadásait is 10 milliárd dollárral növelné. Röviden, A “reform” csak áthárítja a költségeket az idősekre és a magánbiztosításukra, és semmit sem tesz az orvosi infláció megfékezésére.

egy védhetőbb javaslat a Medicare reformjára az alapvető társadalombiztosítási célok megerősítésével kezdődne: az idős amerikaiak és családjaik védelme az orvosi ellátás költségeitől, az egészségügyi ellátás finanszírozása megbízható forrásokból, és olyan közös ellátás biztosítása, amely hasonlóan kezeli a hasonló betegségben szenvedő időseket. A megnövekedett számú idős Polgár nyomása azt jelenti, hogy kollektív finanszírozásunk nagyobb részét az ő fedezetükre kell fordítani, de ennek nem kell válságnak lennie. 1980 és 2000 között az észak—európai országok-Norvégia, Svédország, Németország—idős népességük növekedését tapasztalták, hasonlóan ahhoz, amellyel az Egyesült Államok 2010 és 2030 között szembesül. Ezen nemzetek egyikének sem kellett átalakítania nemzeti egészségügyi rendszerét, hogy megbirkózzon a demográfiai változásokkal. Amit mindegyiküknek meg kellett tennie, az az volt, hogy az orvosi ellátási rendszereiket költségvetéshez kötötték, éves tárgyalásokkal a megállapodások kiigazítására és az egészségügyi ellátás megfizethetőségének fenntartására. Ezt könnyű mondani és nehéz megtenni. De minél hamarabb elkezdjük csinálni, annál jobb.

Ted Marmor a Yale politikai és közpolitikai Tanszékének emeritus professzora. Legutóbbi könyve, Rudolf Kleinnel, a politika, az egészség és az egészségügy.

*Fotó jóvoltából Gage Skidmore.