Adopté en 1965 et mis en œuvre en 1966, Medicare, qui couvre en grande partie les coûts de santé des personnes âgées américaines, est devenu l’un des programmes les plus appréciés du gouvernement fédéral. C’est aussi l’un des plus chers. En 2011, les dépenses se sont élevées à 486 milliards de dollars, soit environ 14 % des dépenses fédérales.

Tout le monde sait que l’assurance-maladie doit suivre une voie durable, mais les échanges partisans sur la façon d’y parvenir sont devenus de plus en plus vifs. Cette saison électorale, les républicains ont accusé le président Obama de réduire l’assurance-maladie, tandis que les démocrates ont accusé les républicains d’avoir l’intention de mettre fin complètement à l’assurance-maladie. La rhétorique s’est encore échauffée lorsque l’aspirant républicain à la présidence Mitt Romney a choisi le député Paul Ryan comme colistier. Ryan est connu pour favoriser les « bons d’assurance-maladie », avec lesquels il soutient que les personnes âgées pourraient acheter une assurance privée, comme remède à l’inabordabilité présumée de Medicare. Des personnalités démocrates ont accusé que les bons « mettraient fin à l’assurance-maladie telle que nous la connaissons », et le chroniqueur du New York Times Paul Krugman a surnommé les idées de Ryan « Vouchercare ». »Alors, quelle est la vérité de l’affaire? L’assurance—maladie coûte-t-elle vraiment un coût insoutenable – et les bons sont-ils un moyen viable de relever ses défis fiscaux?

Avant de plonger dans la mêlée, expliquons d’abord brièvement le fonctionnement de l’assurance-maladie. L’assurance-maladie comprend quatre « parties »: A, B, C et D. La partie A fournit une assurance—hospitalisation, en utilisant des méthodes d’assurance sociale pour financer le programme – c’est-à-dire des taxes sur les salaires et traitements. La partie B fournit une assurance pour les médecins, en s’appuyant sur les taxes et les primes fédérales payées par les personnes âgées, les personnes handicapées et les personnes nécessitant une dialyse rénale. La partie C, introduite en 1997, permet aux bénéficiaires de l’assurance-maladie de recevoir leurs prestations par le biais de régimes d’assurance privés. En vertu de la partie C, les bénéficiaires peuvent s’inscrire à des programmes « Avantage », qui ont initialement été mis en place pour des pratiques de groupe combinant le financement et la prestation de soins dans une seule organisation. La partie D, promulguée en 2003, couvre les coûts de certains médicaments sur ordonnance.

Depuis 1966, l’assurance-maladie a augmenté en termes d’inscription, de complexité et de coûts. Les dépenses globales de l’assurance-maladie ne feront qu’augmenter, mais pour deux raisons très différentes. Le premier est la démographie. La proportion de la population américaine de plus de 65 ans devrait augmenter de 50% entre 2010 et 2030, et la proportion des moins de 65 ans diminuera nécessairement. Un pourcentage encore plus élevé d’Américains passera donc de l’assurance privée à l’assurance-maladie, ce qui suscite de sombres avertissements de la part de ceux qui s’opposent à toute croissance du gouvernement. Pour les défenseurs de l’assurance-maladie, le fait que le pays aura plus de personnes âgées à couvrir nécessite simplement une augmentation des revenus et des dépenses de l’assurance-maladie, compensée par une baisse des dépenses ailleurs pour la couverture des soins de santé.

La deuxième raison pour laquelle les dépenses de l’assurance-maladie devraient augmenter est que les coûts par habitant des soins médicaux aux États-Unis ont largement dépassé l’inflation. Les États-Unis ont dépensé 7% du revenu national en soins médicaux en 1970; aujourd’hui, ils dépensent environ 18% d’un revenu national beaucoup plus important. L’inflation globale des soins médicaux, qui se traduit par l’augmentation des coûts par personne, est un problème national incontestable, qui évince toutes les autres dépenses, publiques ou privées.

C’est là que Paul Ryan et les bons entrent en jeu. Les bons sont des sommes d’argent fixes qui ne peuvent être dépensées que dans un but déterminé et limité. L’idée de Ryan est de donner aux bénéficiaires de Medicare des bons pour acheter une assurance maladie sur le marché privé. Au lieu de servir de fournisseur d’assurance direct, le gouvernement fédéral fournirait à chaque bénéficiaire de l’assurance—maladie un montant fixe — disons 10 000 a par an – qu’il pourrait utiliser pour acheter différents plans de santé.

Les partisans de cette idée y voient plusieurs avantages. La première est que le gouvernement fédéral aurait un budget annuel limité au lieu d’un engagement à durée indéterminée à payer autant de soins que ses bénéficiaires reçoivent. Le budget de l’assurance-maladie deviendrait une question d’arithmétique beaucoup plus simple: le montant moyen du bon, fixé par le Congrès, multiplié par le nombre de bénéficiaires. Le deuxième avantage, disent les partisans, est que les bons aideraient à contenir l’inflation médicale, car le gouvernement n’écrirait pas de chèques en blanc aux fournisseurs de soins de santé, mais allouerait plutôt des sommes fixes qui couvriraient les primes d’assurance maladie payées aux assureurs privés. La concurrence qui en résulterait entre les assureurs freinerait non seulement l’inflation des soins de santé, mais contribuerait également, grâce à la réduction des dépenses fédérales, à réduire le déficit fédéral.

Pour voir à quoi pourrait ressembler le plan de Ryan dans un monde idéal, imaginez Fred, 70 ans, qui a 10 000 $ pour souscrire une assurance maladie. Il peut choisir un plan d’Aetna ou Kaiser ou Cigna, chaque plan avec des avantages et des limites différents. Ses choix seraient, en bref, un peu comme ceux que la plupart des personnes de moins de 65 ans ont aujourd’hui. Bien que les coûts des soins de santé soient largement couverts, il n’y aurait pas de chèque en blanc. Tous les bénéficiaires de l’assurance-maladie — des personnes comme Fred — seraient des consommateurs actifs, utilisant leurs bons pour sélectionner les entreprises qui répondent à leurs demandes. Parce que les compagnies d’assurance seraient en concurrence pour les clients sur le prix et la qualité, le taux d’inflation médicale diminuerait.

Mais c’est dans un monde idéal. Malgré toute l’attractivité superficielle des bons médicaux, ils posent de nombreux problèmes. D’une part, Fred pourrait être en mauvaise santé. Peut-être qu’il a le diabète et le cancer de la prostate, et il a besoin de soins médicaux approfondis. Aucune compagnie d’assurance sur le marché libre ne voudrait couvrir Fred, alors qu’elle pourrait plutôt prendre Bill, âgé de 66 ans, en forme et en bonne santé et jouant toujours au tennis. Pour prévenir une telle discrimination, les assureurs devraient être soumis à une réglementation qui établirait des normes minimales de soins et interdirait la discrimination contre les clients malsains. Sinon, l’assurance-maladie devrait ajuster la somme du bon aux risques des différents patients, une tâche extrêmement coûteuse et complexe sur le plan administratif. Un autre problème est que si l’inflation médicale augmentait plus rapidement que la valeur du bon dans les années à venir, le bon de Joe achèterait de moins en moins de couverture maladie et ses coûts directs augmenteraient.

Si les bons fournissaient suffisamment d’argent pour acheter une couverture d’assurance-maladie de base pour tout le monde, il n’y aurait rien de répréhensible en principe. En effet, les bénéficiaires inscrits à Medicare Part C, le programme Medicare Advantage, bénéficient déjà d’un arrangement analogue, Medicare envoyant le paiement directement au fournisseur d’assurance du bénéficiaire. Mais l’histoire de la partie C n’offre pas beaucoup d’encouragement en matière d’économies de coûts. Les dépenses moyennes des personnes inscrites au programme Medicare Advantage ont été de 10 à 15 % plus élevées que celles des personnes âgées comparables du programme Medicare traditionnel. La concurrence pour les clients semble avoir gonflé plutôt que réduit les coûts.

Les partisans des bons soulignent également que certains pays européens utilisent un système de bons, notamment la Hollande (depuis 2006) et la Suisse (depuis 1996). Les deux pays ont introduit des mandats d’assurance maladie universelle sous la bannière de la « concurrence gérée », et les citoyens néerlandais et suisses pouvaient utiliser l’équivalent d’un bon pour sélectionner des plans d’assurance. Cependant, alors que le contrôle de l’inflation médicale était l’objectif annoncé, l’expérience n’a pas fonctionné de cette façon. L’inflation médicale a augmenté dans les deux pays.

En somme, le système de bons, comme le révèle un examen plus approfondi, ne contrôlerait pas l’inflation médicale, ne simplifierait pas la complexité administrative ou ne garantirait pas une protection économique ininterrompue et stable. Cela soulève la question de savoir pourquoi il est devenu si central dans les efforts de réforme de Paul Ryan et de ses alliés. Je soupçonne que le différend est fondamentalement philosophique plutôt qu’actuariel. Si votre vision du rôle approprié du gouvernement est beaucoup plus limitée que celle du New Deal de Roosevelt, du Fair Deal de Truman ou de la Grande Société de Johnson, alors vous cherchez dans la mesure du possible à céder le leadership au marché. En bref, nous revenons aux luttes qui ont divisé Franklin Roosevelt de Herbert Hoover; Harry Truman de Thomas Dewey; Lyndon Johnson de Barry Goldwater.

Un exemple révélateur de la fracture a émergé au printemps dernier avec une proposition des sénateurs Tom Coburn (R-OK) et Joe Lieberman (I-CT) de relever l’âge d’admissibilité à l’assurance-maladie de 65 à 67 ans. Comme l’a souligné la Fondation Kaiser, cela réduirait les dépenses fédérales annuelles attendues de 7 milliards de dollars par an, mais cela augmenterait également les dépenses annuelles réelles totales pour les personnes de plus de 65 ans de 10 milliards de dollars. En bref, la « réforme » ne fait que transférer les coûts aux personnes âgées et à leur assurance privée et ne fait rien pour endiguer l’inflation médicale.

Une proposition plus défendable de réforme de l’assurance-maladie commencerait par réaffirmer ses objectifs fondamentaux en matière d’assurance sociale: protéger les Américains âgés et leurs familles des coûts des soins médicaux, financer les soins de santé à partir de sources fiables et offrir un avantage commun qui traite les personnes âgées atteintes de maladies similaires de la même manière. La pression d’un nombre croissant de personnes âgées signifie qu’une plus grande partie de notre financement collectif doit être consacrée à leur couverture, mais cela ne doit pas être une crise. Entre 1980 et 2000, les pays d’Europe du Nord — Norvège, Suède, Allemagne — ont connu une augmentation de leur population âgée comparable à celle à laquelle les États-Unis seront confrontés entre 2010 et 2030. Aucune de ces nations n’a dû transformer ses systèmes de santé nationaux pour faire face aux changements démographiques. Ce qu’ils ont tous dû faire, c’est tenir leurs systèmes de soins médicaux à un budget, avec des négociations annuelles pour ajuster les accords et maintenir les soins de santé abordables. C’est simple à dire et difficile à faire. Mais plus tôt nous commencerons à le faire, mieux ce sera.

Ted Marmor est professeur émérite de politique et de politique publique à Yale. Son livre le plus récent, avec Rudolf Klein, est Politique, Santé et Soins de santé.

* Photo gracieuseté de Gage Skidmore.