DISCUSSION

Dans l’environnement médical actuel soucieux des coûts, l’importance de la responsabilité financière repose fortement sur les médecins. Bien que la faisabilité, l’innocuité et l’avantage de la néphrectomie laparoscopique pour les maladies bénignes et malignes 2-11 soient bien établies, l’approche laparoscopique a toujours été associée à des coûts plus élevés en raison des temps opératoires plus longs et de l’utilisation d’équipements non réutilisables.2,9,20 Jusqu’à présent, peu de comparaisons de coûts ont été faites entre la néphrectomie ouverte et la néphrectomie laparoscopique. Dunn et ses collections2 ont comparé 5 néphrectomies laparoscopiques simples et 5 néphrectomies ouvertes et ont constaté que l’approche laparoscopique coûtait 2 000 $ plus cher en raison de la durée plus longue de la salle d’opération et des coûts d’équipement plus élevés.2 Wolf et associés9 ont comparé le coût de la néphrectomie par laparoscopie et par donneur vivant ouvert et ont noté que le coût opératoire moyen était 73% plus élevé et que le coût hospitalier global moyen était 23% plus élevé dans le groupe laparoscopique par rapport à celui du groupe ouvert (P < 0,001 et P < 0.005, respectivement). Le séjour à l’hôpital plus court et le nombre d’interventions nécessaires dans le groupe laparoscopique ont en partie compensé l’augmentation des dépenses en salle d’opération. En revanche, Kou et ses collègues ont récemment signalé un avantage de coût pour la néphrectomie par donneur laparoscopique lorsque le séjour à l’hôpital était inférieur à 23 heures. Lorsque le séjour à l’hôpital dépassait 23 heures, un avantage de coût n’existait plus pour la néphrectomie laparoscopique.

Dans la présente étude, la diminution du séjour à l’hôpital, le retour plus précoce à la prise orale et la progression plus rapide vers les analgésiques oraux ont considérablement réduit le coût global en faveur de la laparoscopie en compensant le coût accru de l’équipement laparoscopique. De plus, nos durées de chirurgie en salle d’opération ouverte et laparoscopique comparables ont éliminé l’avantage de coût pour la néphrectomie ouverte vu dans d’autres séries. Dans notre établissement, le coût d’une augmentation de 30 minutes du temps de salle d’opération est de 280 $ et le remboursement par Medicare des honoraires professionnels des anesthésistes est de 18 per par augmentation de 15 minutes. Ainsi, chaque heure d’exploitation supplémentaire se traduirait par un coût supplémentaire de 632 $.

Nos résultats pour la laparoscopie sont comparables à ceux rapportés dans la littérature. Gill et coworkers3 ont comparé leur vaste expérience de néphrectomie par laparoscopie avec un groupe contemporain de néphrectomie ouverte et ont noté un avantage de durée de séjour similaire au nôtre (1,4 vs 5.8 jours pour les patients laparoscopiques et ouverts, respectivement).

De même, notre temps opératoire moyen était cohérent avec de nombreux rapports dans la littérature pour la néphrectomie laparoscopique rétropéritonéale (145-211 minutes3,4,8) et transpéritonéale (207 minutes).8 Dans 2 séries récentes, cependant, des temps d’intervention de 354 minutes2 et 312 minutes6 ont été rapportés. Ces temps de fonctionnement plus longs reflètent les expériences étendues de 5-6 et 9 ans2 des auteurs, y compris les courbes d’apprentissage initiales.

Bien que le poids de l’échantillon dans notre étude ait été plus élevé pour le groupe ouvert par rapport au groupe laparoscopique, la différence n’a pas atteint de signification statistique. Cependant, le poids des échantillons était limité aux échantillons intacts et la taille de l’échantillon pour le groupe laparoscopique était petite. La dimension de l’échantillon et le diamètre maximal de la tumeur n’étaient pas statistiquement différents entre les 2 groupes. Gill et al3 et Abbou et al4 ont tous deux rapporté des tailles de tumeurs plus grandes dans leurs groupes de néphrectomie ouverte par rapport aux groupes de néphrectomie laparoscopique, mais les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Actuellement, nous éliminons les néoplasmes potentiels grâce à une extension du site du port ombilical et n’avons pas été significativement limités par la taille des spécimens.

Nous reconnaissons plusieurs limites à notre étude. Premièrement, les coûts institutionnels diffèrent et ce résultat pourrait dépendre de l’institution. Bien que les divers paramètres de coût puissent différer d’un établissement à l’autre, la contribution d’un congé plus précoce, d’un retour plus précoce à l’administration orale et d’une diminution de la quantité de médicaments contre la douleur devrait être universelle. Le coût des complications n’a pas été pris en compte dans notre évaluation. Cadeddu et coworkers5 ont signalé un 9.taux de complications périopératoires de 6% dans une étude rétrospective multicentrique de 157 patients. D’autres études qui ont comparé les taux de complications entre la néphrectomie ouverte et la néphrectomie laparoscopique n’ont révélé aucune différence significative9,10 complications ou moins dans le groupe laparoscopique.2-4 Ces résultats suggèrent que l’ajout de coûts de complications ne modifierait pas de manière significative le résultat de notre comparaison des coûts ou favoriserait davantage la laparoscopie. Cette étude a également inclus un nombre relativement faible de patients. Cependant, les coûts globaux variaient selon un écart-type similaire d’environ 1 000 $, et aucun patient n’était une valeur aberrante significative. Cette étude a principalement porté sur une comparaison de patients avec des parcours hospitaliers simples, il est donc peu probable qu’un patient donné s’écarte significativement de la moyenne.

Les résultats de cette étude démontrent qu’en cette ère de maîtrise des coûts, la néphrectomie laparoscopique offre des avantages de coûts directs et indirects par rapport à la néphrectomie ouverte. En plus d’un coût global inférieur pour l’hospitalisation pour la néphrectomie laparoscopique, Dunn et al2 ont noté que les patients subissant une laparoscopie retournent au travail plus tôt, un avantage économique difficile à quantifier, mais qui a néanmoins un impact significatif sur l’économie et la communauté dans son ensemble. Les avantages économiques et cliniques de la néphrectomie laparoscopique devraient servir d’impulsion forte pour élargir la disponibilité et l’utilisation de la laparoscopie en tant qu’option chirurgicale pour les patients d’autres établissements à financement fixe.