Par Leigh Page
Réimprimé avec l’autorisation de Medscape(www.medscape.com /), 2013, disponible à l’adresse suivante : www.medscape.com/viewarticle/809357 .

L’ACA et le remboursement des médecins
Alors que la Loi sur les soins abordables (ACA) approche de sa phase clé de mise en œuvre l’année prochaine, cette loi massive commence à affecter les revenus des médecins de diverses manières.

En janvier 2014, l’ACA procédera à la plus importante expansion de la couverture d’assurance depuis 1965 et apportera des changements historiques dans la façon dont les assureurs fonctionnent. D’autres changements qui touchent les médecins ont déjà été amorcés et d’autres suivront.

Voici 8 façons dont l’ACA est susceptible d’affecter votre revenu. Votre cabinet est-il prêt?

Services plus couverts
La nouvelle loi supprime certains obstacles majeurs dans la couverture d’assurance de vos patients et impose certains services supplémentaires que vos payeurs n’avaient peut-être pas couverts auparavant.

« Il y a de forts sentiments pour et contre l’ACA, mais ce groupe de dispositions bénéficie d’un large soutien », a déclaré Jeffrey Cain, MD, président de l’American Academy of Family Physicians (AAFP). Il a ajouté que ces réformes aideraient les médecins car « les patients qui ont une assurance et un accès aux soins primaires ont de meilleurs résultats en matière de santé. »

En 2011 et 2012, l’ACA a exigé que les assureurs couvrent 63 services de prévention différents sans exiger de paiement de la part des patients. Les services comprennent des dépistages de la pression artérielle et de la mammographie, une variété de vaccinations, des dépistages comportementaux et de l’autisme chez les enfants et — de manière controversée — l’accès à la contraception. Les cabinets peuvent s’attendre à un remboursement de ces services sans avoir à collecter d’argent auprès des patients.

Ensuite, le 1er janvier 2014, les régimes individuels et de petits groupes devront couvrir des services spécifiques, appelés  » prestations de santé essentielles », y compris les soins de maternité, les services de santé mentale, les médicaments, les services de réadaptation et la gestion des maladies chroniques. Encore une fois, les assureurs devront payer les médecins et les autres fournisseurs pour ces services.

De plus, les régimes ne pourront pas exercer de discrimination à l’égard des personnes en raison de conditions préexistantes, et ils ne pourront pas fixer de limites annuelles ou à vie sur la couverture. Ces dispositions seront importantes pour vos patients atteints de maladies chroniques qui peuvent actuellement perdre leur couverture lorsqu’ils changent d’emploi et peuvent avoir des factures qui dépassent leurs limites d’assurance.

Plus de Patients couverts
L’année prochaine également, des millions d’Américains nouvellement assurés seront à la recherche d’un médecin de soins primaires et éventuellement de spécialistes. Les inscrits aux nouvelles bourses d’assurance maladie seront principalement des personnes à faible revenu qui recevront des subventions pour acheter une couverture et payer des frais de leur poche.

L’autre secteur des Américains nouvellement couverts fera partie de l’extension de la couverture Medicaid de l’ACA à ceux qui vivent à 138% du niveau de pauvreté fédéral. Cela sera crucial pour les adultes sans enfant à faible revenu, qui ont actuellement peu ou pas de couverture. Cependant, la Cour suprême a autorisé l’année dernière les États à rejeter l’expansion de Medicaid. Même s’ils n’auraient rien à payer pour les 3 premières années de l’expansion, environ la moitié des États refusent de participer.

Le Dr Cain a déclaré que la couverture par les échanges et l’expansion de Medicaid sera une aubaine pour les médecins de famille, qui voient en moyenne 8 patients par semaine à prix réduit ou gratuit.  » Cette nouvelle couverture permettra aux médecins de famille d’avoir une pratique financièrement viable « , a-t-il déclaré.

Les régimes d’échange n’ont pas encore annoncé de taux de remboursement pour les médecins, et on ne sait pas encore si les taux seraient inférieurs à ceux des autres régimes commerciaux. Étant donné que les régimes d’échange desservent une population à faible revenu, ils subissent de fortes pressions pour que les primes restent abordables. Pour réduire les coûts, de nombreux plans d’échange ont obtenu des rabais des hôpitaux en excluant les hôpitaux à prix élevés de leurs réseaux d’échange et en récompensant les hôpitaux en réseau avec un volume plus élevé.

Le Jeu Peut Se Dérouler Différemment
La tactique de réduction du volume des plans d’échange peut ne pas fonctionner pour les médecins. De nombreuses pratiques ont déjà des carnets de rendez-vous complets et ne souhaitent pas recevoir plus de patients. En fait, il y a des signes qu’une grande proportion de médecins refuseront de se joindre à des plans d’échange, ce qui signifierait que les plans d’échange devraient offrir des tarifs raisonnables juste pour avoir suffisamment de médecins dans leurs réseaux.

Certains plans d’échange, préoccupés par le fait que leurs réseaux n’ont pas assez de médecins pour les nouveaux inscrits, feraient pression sur davantage de médecins pour qu’ils s’inscrivent. Les médecins qui ont déjà des contrats avec un assureur dans l’échange peuvent avoir une clause « tous les produits » les obligeant à prendre le produit d’échange, aussi.

Louis J. Goodman, PhD, président de la Fondation des médecins, qui a sondé les attitudes des médecins, a déclaré que de nombreux médecins pensent que les échanges ne s’ouvriront pas à temps ou seront très désorganisés. « Beaucoup de pratiques réfléchissent à deux fois pour rejoindre des plans d’échange », a-t-il déclaré. « Ils vont attendre et voir. »Il a déclaré que les patients non assurés qui s’inscrivent aux échanges ne seront pas familiers avec les cartes d’identité d’assurance, les franchises payantes et les limites de couverture, et qu’ils pourraient avoir besoin d’éducation.

Cependant, même dans les pratiques complètes, les médecins qui ont beaucoup de patients âgés de l’assurance-maladie peuvent vouloir changer leur composition de payeurs. Accepter les patients d’échange est un moyen d’obtenir des patients plus jeunes, selon Jim Walton, DO, PDG de Genesis Physicians Group, une association de pratique indépendante à Dallas. Il a dit que beaucoup de patients plus jeunes, qui ont besoin de moins de services de santé que les patients plus âgés, devraient participer aux échanges.

De plus, les médecins souscrivant à un plan d’échange n’auront aucune idée du nombre de patients qu’ils recevront du plan avant le début de l’inscription le 1er octobre 2013. Auront-ils suffisamment de temps pour étendre leurs activités afin de répondre à la demande supplémentaire d’ici le 1er janvier 2014?

Judith Aburmishan, associée responsable des services de conseil en santé chez FGMK LLC à Bannockburn, Illinois, conseille aux médecins de procéder par étapes. « Lorsque votre volume augmente, la première étape consiste à ajouter des heures », a-t-elle déclaré. « Plus tard, vous pourriez embaucher un nouveau médecin ou une infirmière, ou vous pourriez éliminer les mauvais payeurs et abandonner votre régime d’assurance le moins bien payé. »

Les médecins doivent faire face à des paiements directs plus élevés
L’ACA et les bourses suivent une tendance à la hausse vers des frais directs plus élevés, ce qui oblige les pratiques à repenser les politiques de paiement pour les patients.

Selon les enquêtes de la Kaiser Family Foundation, le pourcentage de salariés couverts bénéficiant d’une franchise pour une couverture individuelle est passé de 52% en 2006 à 72% en 2012. En 2012, la franchise annuelle générale moyenne pour cette population était de 1097 $, une augmentation de 88% depuis 2006, a rapporté la Fondation.

Les régimes d’échange d’assurance maladie auront des paiements directs relativement élevés. Dans le plan de référence « argent » de la bourse de Californie, par exemple, un inscrit avec un revenu annuel de 45 000 would aurait une franchise de 2 500 deduc et des copays de 45 à 65 for pour une visite de bureau.

Deborah Walker Keegan, PhD, présidente de Medical Practice Dimensions, un cabinet de conseil à Asheville, en Caroline du Nord, a déclaré que les paiements directs élevés ont le plus grand impact sur les spécialistes avec des services coûteux, tels que les chirurgiens orthopédistes, mais ils peuvent également poser problème pour les pratiques de soins primaires car ils peuvent s’additionner rapidement.
Keegan ajoute qu’il est difficile pour un cabinet de calculer le montant que le patient doit à un moment donné, car la franchise change chaque fois que le patient paie pour les soins, bien que certains payeurs fournissent des informations en temps réel sur les niveaux de dépenses des membres.

Pour s’assurer que les frais de la poche sont perçus, Keegan a déclaré qu’une pratique doit percevoir ces frais à l’avance, avant de fournir des soins. « Si les patients n’ont pas le paiement au moment du service, vous pouvez leur demander
d’accepter un plan budgétaire et de mettre en place des paiements par carte de crédit », a-t-elle déclaré.

Aburmishan, le consultant de l’Illinois, affirme que certaines pratiques demandent aux patients de fournir leur numéro de carte de crédit et de donner la permission d’en tirer des paiements. Si la première tentative de la pratique de déposer une réclamation est refusée, elle facturerait la carte pour les factures plus petites; pour les factures plus importantes, elle retirerait 500 off de la carte de crédit chaque mois, a-t-elle déclaré.

Les soins primaires bénéficient d’un coup de pouce
 » L’ACA augmente le prestige des soins primaires », a déclaré Cain de l’AAFP. Il a noté que de nombreux aspects clés de la loi favorisent les soins primaires, tels que les remboursements améliorés dans le cadre de Medicare et Medicaid, de nouveaux modèles de soins tels que la maison médicale centrée sur le patient et les services de prévention et de bien-être couverts par les « avantages essentiels pour la santé. »

Plus précisément, Medicare verse aux médecins de soins primaires une prime de 10% pour les services de soins primaires de 2011 à 2015, et les remboursements Medicaid des médecins de soins primaires pour les services d’évaluation et de gestion et les vaccinations sont augmentés aux taux de Medicare en 2013 et 2014. En raison de problèmes de démarrage, les paiements Medicaid commencent tout juste à arriver.

Le Dr Cain a également souligné les nouveaux programmes des assureurs commerciaux axés sur les soins primaires. WellPoint, par exemple, a augmenté le remboursement aux médecins de soins primaires pour des services tels que les « non visites » par téléphone et leur accordera jusqu’à 50% de plus que ce qu’ils avaient gagné pour réduire les coûts médicaux tout en maintenant la qualité.
Le Dr Cain a déclaré qu’un résultat clé de l’accent mis par l’ACA sur les soins primaires est qu’elle « met davantage l’accent sur le besoin de ce genre de médecins. »

De nouveaux médecins ont répondu à l’appel, en partie en raison de nouvelles subventions pour la formation en soins primaires. Le nombre d’étudiants en médecine qui s’engagent dans des programmes de soins primaires a augmenté chaque année depuis l’adoption de l’ACA en mars 2010.

Les médecins se dirigent vers des entités plus importantes
Avant même l’ACA, les hôpitaux commençaient à racheter les cabinets des médecins. Michael La Penna, un consultant en soins de santé basé à Grand Rapids, au Michigan, a déclaré que la tendance est restée forte, en partie en raison de la forte approbation par la loi des organisations de soins responsables (ACO), qui rassemblent l’ensemble des fournisseurs.

« Les pratiques en solo doivent s’aligner sur celles de quelqu’un de plus grand », a-t-il déclaré, citant la baisse des remboursements, l’augmentation des réglementations, le coût de l’installation de systèmes de dossiers de santé électroniques (DSE) et les craintes que les modèles de référence changeants les excluent.
Scott Gottlieb, MD, chercheur résident à l’American Enterprise Institute, un groupe de réflexion conservateur de Washington, a déclaré que les hôpitaux achetant les cabinets des médecins sont mauvais pour les deux parties, car les médecins travailleront moins car les employés rémunérés et les hôpitaux réduiront leur salaire pour correspondre à la productivité inférieure.

Le Dr Gottlieb a rappelé que les hôpitaux ont fait une frénésie d’acquisition de cabinets dans les années 1990, mais qu’ils ont implosé parce qu’ils ne pouvaient pas gérer les soins ambulatoires et ont perdu beaucoup d’argent. Filés par les hôpitaux, ces médecins sont rapidement retournés en pratique privée. Cette fois-ci, cependant, le Dr Gottlieb a déclaré que tous les médecins qui ont été licenciés auraient plus de mal à redémarrer leurs cabinets privés. Les remboursements sont plus faibles que dans les années 1990 et il est plus difficile d’obtenir des prêts bancaires.

Son conseil :  » Résistez à être consolidé aussi longtemps que vous le pouvez. Gagnez du temps. »Et si vous avez besoin de la protection d’une entité plus grande, le Dr Gottlieb a suggéré de rejoindre une association de pratique indépendante (IPA) à la place, bien qu’il ait concédé qu’il pourrait être plus difficile de trouver des IPA dans certaines parties du Nord-Est et du Midwest.

La Penna a suggéré que les petites pratiques forment des collaborations de partage d’informations lâches. Chaque responsable de cabinet pourrait devenir un expert sur un certain sujet. Ils pourraient également partager des informations de marché très basiques. Avec les changements rapides du marché en cours, « il est essentiel que les médecins sachent ce qui se passe dans leur communauté », a déclaré La Penna.

Les nouvelles méthodes de paiement peuvent zapper la rémunération à l’acte
L’ACA s’appuie sur une nouvelle tendance qui remplace les paiements directs à l’acte par de nouvelles méthodes de paiement basées sur les résultats, telles que les paiements groupés, les maisons médicales centrées sur le patient et les économies partagées dans les ACO.

Bien que les nouveaux ACO reconnus au niveau fédéral et le Centre gouvernemental pour l’assurance-maladie & Medicaid Innovation prennent leurs premières mesures prudentes avec de nouvelles méthodologies de paiement, de nombreux payeurs commerciaux avancent rapidement, selon Keegan, consultant en Caroline du Nord.

Elle a souligné le programme de soins responsables collaboratifs (CAC) de Cigna avec les fournisseurs de soins primaires, qui fait appel à des « coordonnateurs de soins » — des infirmières payées par CAC qui s’assurent que les patients reçoivent des soins de suivi. Cigna gère 28 initiatives centrées sur le patient dans 17 États, impliquant plus de 4000 médecins.

Keegan a déclaré que les pratiques devraient tirer parti des fonds et des services supplémentaires que les payeurs offrent actuellement dans de tels programmes, car ils pourraient ne pas durer. Par exemple, à mesure que les médecins gagneront en efficacité dans les programmes d’épargne partagée des ACO, le taux de paiement de base diminuera. Elle a toutefois averti que la transition de la rémunération à l’acte à de nouveaux paiements pourrait être cahoteuse. Au cours des 5 prochaines années, « les médecins vivront dans 2 mondes » — la rémunération à l’acte et les nouveaux paiements – « et ce sera très, très déroutant », a-t—elle déclaré. « Tout votre cycle de revenus est affecté. »

Les nouvelles méthodologies de paiement nécessitent également des systèmes informatiques sophistiqués, une grande quantité de rapports de données et des réseaux partagés, selon le Dr Walton de l’IPA Genesis.

Il a dit que les médecins doivent passer par « une transformation culturelle » pour faire face aux nouvelles méthodologies. « Ils doivent apprendre à travailler en équipe et à partager les décisions cliniques avec d’autres soignants », a-t-il déclaré.

Genesis, qui demande à démarrer un ACO Medicare, demande à ses médecins d’engager les patients grâce à de nouvelles technologies, telles que la messagerie texte et le courrier électronique. « Vous n’avez pas besoin d’être en face à face pour poser une question », a déclaré le Dr Walton. « En fait, le nouveau système de remboursement ne vous récompensera pas pour une visite en face à face. »

L’augmentation des pénalités réduira les remboursements
Au fur et à mesure de la mise en œuvre de l’ACA, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) commencent à réduire les paiements aux pratiques qui ne sont pas conformes aux diverses initiatives de CMS.

En 2012, la SMC a commencé à imposer une pénalité aux médecins qui ne respectent pas les niveaux de prescription électronique (eRX). La pénalité eRX a commencé en 2012 à 1% et passe à 2% en 2014. En 2015, CMS commencera à imposer des pénalités pour non-conformité aux normes de mise en œuvre des DSE, faisant le suivi des paiements incitatifs pour « utilisation significative » des DSE.

Toujours en 2015, la SMC commencera à percevoir des pénalités sur la base de son Système de rapports sur la qualité des médecins (SRQ), dans lequel les médecins déclarent des mesures de qualité qu’ils sélectionnent dans une liste de SMC.

À l’heure actuelle, a déclaré Keegan, les pénalités ne dépassent pas 1,5%, ce qui est encore relativement faible sur l’échelle de la douleur d’une pratique. Mais lorsque les sanctions du RQP et du DSE commenceront en 2015, les médecins pourraient recevoir une amende totale maximale de 4,5%, qui passerait à 6% en 2016 et à 7% en 2017. Ces niveaux auraient un impact significatif sur les pratiques, a déclaré Keegan.

La sanction du PQRS fait suite à un programme de déclaration volontaire auquel la plupart des cabinets n’ont pas participé. Un rapport de la SMC a révélé que seulement 1 médecin sur 5 et d’autres professionnels de la santé admissibles ont déclaré des mesures de qualité de la PQRS à la SMC en 2009, et seulement un peu plus de la moitié de ces participants ont obtenu un score suffisant pour recevoir un paiement incitatif.

Les médecins seront également touchés par des modificateurs basés sur la valeur en 2015. Ceux qui en ressentiront l’impact ont déjà commencé à recevoir des aperçus de leurs scores. « Ces chiffres peuvent aider les médecins à se préparer », a déclaré Keegan. « C’est une excellente opportunité pour des paiements plus élevés sur la route. »

De nouvelles façons pour les patients d’évaluer les médecins

« Les consommateurs font plus d’achats et nous constatons une plus grande demande d’informations », a déclaré La Penna.

Les nouvelles bourses d’assurance sont censées être la prochaine étape du consumérisme des soins de santé. Les inscrits peuvent comparer les plans d’assurance côte à côte, en fonction du coût et d’autres caractéristiques, ce qui n’est pas facile dans le marché actuel de l’assurance.

Les consommateurs de soins de santé peuvent également choisir un médecin en se rendant sur le site Web Physician Compare, que CMS a déployé en décembre 2010 et considérablement amélioré en juin dernier. Les consommateurs peuvent désormais rechercher des médecins par nom, groupe médical, affiliation à un hôpital, adresse, code postal et proximité d’un centre commercial ou d’un autre point de repère. Ils peuvent également rechercher des médecins certifiés par le conseil ou participer au programme d’utilisation significative.

En 2013, Physician Compare était censé ajouter des données de qualité recueillies par PQRS, mais cela a été reporté à l’année prochaine, selon un courriel d’un porte-parole de la CMS. Au début de 2014, a-t-il déclaré, le site inclura les données PQRS 2012 des pratiques de groupe et des ACO. La SMC a convenu d’une période de prévisualisation de 30 jours pour que les médecins puissent consulter leurs informations avant qu’elles ne soient affichées.

Dans une lettre récente à la CMS, l’American Medical Association (AMA) a critiqué le site Web mis à jour. Les préoccupations de l’AMA au sujet de la comparaison des médecins comprenaient des « résultats inappropriés lors de la recherche dans un cabinet médical spécifique » et l’utilisation de catégories de spécialités de la SMC plutôt que de catégories propres aux médecins.

Keegan dit que les médecins ont raison d’être nerveux au sujet de ce qui sera affiché sur Physician Compare, car il deviendra un outil de consommation très utile. « Vous voudriez vous assurer que votre performance sur le site est compétitive », a-t-elle déclaré.

La Penna a déclaré que lorsque la comparaison des médecins commencera à inclure des informations de qualité l’année prochaine, ce sera une amélioration significative par rapport aux sites Web de notation des médecins comme Yelp, HealthGrades et Angie’s List, qui sont très subjectifs. « Les gens en colère vont sur ces sites et font un commentaire », a-t-il déclaré.

Accepter l’avenir de l’ACA
Jusqu’à l’année dernière, de nombreux médecins s’attendaient à ce que l’ACA puisse facilement être abrogée et qu’ils n’aient peut-être jamais à s’en occuper.

Puis vint la décision de la Cour suprême confirmant la majeure partie de la loi, suivie de la réélection du président Obama, et les perspectives changèrent. Une enquête menée en 2013 par Deloitte a révélé que 8 médecins sur 10 pensaient que la loi se poursuivrait comme prévu.

Même le Dr Gottlieb, qui n’aime pas la nouvelle loi, pense qu’elle est là pour rester. « Je ne pense pas que l’ACA sera abrogée », a-t-il déclaré. « Une fois que toutes ces subventions seront en place, elles resteront. »

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