DISKUSSION
Im gegenwärtigen kostenbewussten medizinischen Umfeld liegt die Bedeutung der steuerlichen Verantwortung stark bei den Ärzten. Obwohl die Durchführbarkeit, Sicherheit und der Vorteil der Durchführung einer laparoskopischen Nephrektomie bei gutartigen und bösartigen Erkrankungen2–11 gut etabliert sind, ist der laparoskopische Ansatz aufgrund längerer Operationszeiten und der Verwendung von nicht wiederverwendbaren Geräten durchweg mit höheren Kosten verbunden.2,9,20 Bisher wurden nur wenige Kostenvergleiche zwischen offener und laparoskopischer Nephrektomie durchgeführt. Dunn und Kollegen2 verglichen 5 unkomplizierte laparoskopische und 5 offene Nephrektomien und stellten fest, dass der laparoskopische Ansatz aufgrund der längeren Operationszeit und der höheren Ausrüstungskosten um 2000 USD teurer war.2 Wolf und Assoziierte9 verglichen die Kosten der laparoskopischen und offenen Lebendspender-Nephrektomie und stellten fest, dass die mittleren operativen Kosten in der laparoskopischen Gruppe um 73% und die mittleren Gesamtkrankenhauskosten um 23% höher waren als in der offenen Gruppe (P < 0,001 und P < 0.005). Der kürzere Krankenhausaufenthalt und weniger Eingriffe in der laparoskopischen Gruppe kompensierten teilweise die erhöhten OP-Kosten. Im Gegensatz dazu berichteten Kou und Kollegen13 kürzlich über einen Kostenvorteil für die laparoskopische Spendernephrektomie, wenn der Krankenhausaufenthalt weniger als 23 Stunden betrug. Als der Krankenhausaufenthalt 23 Stunden überschritt, bestand für die laparoskopische Nephrektomie kein Kostenvorteil mehr.
In der vorliegenden Studie verringerten der Rückgang des Krankenhausaufenthalts, die frühere Rückkehr zur oralen Einnahme und das schnellere Fortschreiten zu oralen Schmerzmitteln die Gesamtkosten zugunsten der Laparoskopie erheblich, indem die erhöhten Kosten für laparoskopische Geräte ausgeglichen wurden. Darüber hinaus beseitigten unsere vergleichbaren Operationszeiten im offenen und laparoskopischen Operationssaal den Kostenvorteil für die offene Nephrektomie anderer Serien. In unserer Einrichtung betragen die Kosten für ein 30-minütiges Inkrement der Operationszeit 280 USD, und die Medicare-Erstattung für Anästhesisten beträgt 18 USD pro 15-minütigem Inkrement. Somit würde jede zusätzliche Betriebsstunde zu zusätzlichen zusätzlichen Kosten von 632 USD führen.
Unsere Ergebnisse für die Laparoskopie sind vergleichbar mit denen in der Literatur. Gill und Mitarbeiter3 verglichen ihre umfangreichen laparoskopischen Nephrektomie-Erfahrungen mit einer zeitgenössischen offenen Nephrektomie-Gruppe und stellten einen ähnlichen Vorteil der Aufenthaltsdauer fest wie bei uns (1,4 vs. 5.8 tage für die laparoskopischen bzw. offenen Patienten).
Ebenso stimmte unsere mittlere Operationszeit mit vielen überein, die in der Literatur für retroperitoneale (145-211 Minuten3,4,8) und transperitoneale laparoskopische Nephrektomie (207 Minuten) berichtet wurden.8 In 2 neueren Serien wurden jedoch Betriebszeiten von 354 Minuten2 und 312 Minuten6 gemeldet. Diese längeren Betriebszeiten spiegeln die umfangreichen 5-6 und 9-jährigen Erfahrungen der Autoren wider, einschließlich der anfänglichen Lernkurven.
Obwohl das Probengewicht in unserer Studie für die offene Gruppe im Vergleich zur laparoskopischen Gruppe größer war, erreichte der Unterschied keine statistische Signifikanz. Die Probengewichte waren jedoch auf die intakten Proben beschränkt und die Probengröße für die laparoskopische Gruppe war gering. Die Probenabmessung und der maximale Tumordurchmesser unterschieden sich statistisch nicht zwischen den 2 Gruppen. Sowohl Gill et al3 als auch Abbou et al4 berichteten über größere Tumorgrößen in ihren offenen Nephrektomiegruppen im Vergleich zu den laparoskopischen Nephrektomiegruppen, aber die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. Derzeit entfernen wir potenzielle Neoplasmen durch eine Erweiterung der Nabelschnuröffnung und wurden durch die Größe der Proben nicht signifikant eingeschränkt.
Wir erkennen mehrere Einschränkungen unserer Studie an. Erstens unterscheiden sich die institutionellen Kosten, und dieses Ergebnis könnte institutionsabhängig sein. Obwohl sich die verschiedenen Kostenparameter zwischen den Institutionen unterscheiden können, sollte der Beitrag einer früheren Entlassung, einer früheren Rückkehr zur oralen Einnahme und weniger Schmerzmitteln universell sein. Die Kosten für Komplikationen wurden in unserer Bewertung nicht berücksichtigt. Cadeddu und Mitarbeiter5 berichteten a 9.6% Rate perioperativer Komplikationen in einer multizentrischen retrospektiven Studie mit 157 Patienten. Andere Studien, die die Komplikationsraten zwischen offener und laparoskopischer Nephrektomie verglichen, fanden entweder keinen signifikanten Unterschied9,10 oder weniger Komplikationen in der laparoskopischen Gruppe.2-4 Diese Ergebnisse legen nahe, dass das Hinzufügen von Komplikationskosten das Ergebnis unseres Kostenvergleichs nicht signifikant verändern oder die Laparoskopie weiter begünstigen würde. Diese Studie umfasste auch eine relativ kleine Anzahl von Patienten. Die Gesamtkosten variierten jedoch um eine ähnliche Standardabweichung von ungefähr 1000 USD, und keine Patienten waren signifikante Ausreißer. Diese Studie befasste sich in erster Linie mit einem Vergleich von Patienten mit unkomplizierten Krankenhausverläufen, so dass es unwahrscheinlich ist, dass ein bestimmter Patient signifikant vom Mittelwert abweichen würde.
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass die laparoskopische Nephrektomie im Zeitalter der Kostenbegrenzung sowohl direkte als auch indirekte Kostenvorteile gegenüber der offenen Nephrektomie bietet. Zusätzlich zu den niedrigeren Gesamtkosten für den Krankenhausaufenthalt für die laparoskopische Nephrektomie stellten Dunn et al2 fest, dass Patienten, die sich einer Laparoskopie unterziehen, früher zur Arbeit zurückkehren, ein wirtschaftlicher Vorteil, der schwer zu quantifizieren ist, aber dennoch erhebliche Auswirkungen auf die Wirtschaft und die Gemeinschaft insgesamt hat. Die wirtschaftlichen sowie klinischen Vorteile der laparoskopischen Nephrektomie sollten als starker Impuls dienen, die Verfügbarkeit und Nutzung der Laparoskopie als chirurgische Option für Patienten an anderen Institutionen mit fester Finanzierung zu erweitern.