Von Leigh Page
Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Medscape (www.medscape.com /), 2013, abrufbar unter: www.medscape.com/viewarticle/809357 .

Die ACA und Arzt Erstattung
Als die Affordable Care Act (ACA) bewegt sich in richtung seiner wichtigsten umsetzung phase im nächsten jahr, diese massive gesetz beginnt zu beeinflussen ärzte einkommen in eine vielzahl von möglichkeiten.

Im Januar 2014 wird der ACA die größte Versicherungsdeckungserweiterung seit 1965 durchführen und historische Änderungen in der Arbeitsweise der Versicherer vornehmen. Andere Änderungen, die Ärzte betreffen, wurden bereits eingeleitet, und weitere werden folgen.

Hier sind 8 Möglichkeiten, wie sich der ACA wahrscheinlich auf Ihr Einkommen auswirkt. Ist Ihre Praxis bereit?

Mehr abgedeckte Leistungen
Das neue Gesetz beseitigt einige wichtige Hindernisse beim Versicherungsschutz für Ihre Patienten und schreibt einige zusätzliche Leistungen vor, die Ihre Zahler möglicherweise zuvor nicht abgedeckt haben.

„Es gibt starke Gefühle für und gegen die ACA, aber diese Gruppe von Bestimmungen hat breite Unterstützung“, sagte Jeffrey Cain, MD, Präsident der American Academy of Family Physicians (AAFP). Er fügte hinzu, dass diese Reformen Ärzten helfen würden, weil „Patienten, die versichert sind und Zugang zur Grundversorgung haben, bessere gesundheitliche Ergebnisse haben.“

In den Jahren 2011 und 2012 verlangte der ACA von den Versicherern, 63 verschiedene Präventionsdienste abzudecken, ohne dass die Patienten eine Zahlung aus eigener Tasche benötigten. Die Dienstleistungen umfassen Blutdruck— und Mammographie—Screenings, eine Vielzahl von Impfungen, Verhaltens- und Autismus-Screenings im Kindesalter, und – kontrovers – Zugang zur Empfängnisverhütung. Praxen können eine Erstattung für diese Leistungen erwarten, ohne dass sie Geld von Patienten sammeln müssen.

Dann, am 1. Januar 2014, müssen Einzel- und Kleingruppenpläne spezifische Dienstleistungen abdecken, die als „wesentliche gesundheitliche Vorteile“ bezeichnet werden, einschließlich Mutterschaftspflege, psychische Gesundheitsdienste, Medikamente, Rehabilitationsdienste und Management chronischer Krankheiten. Auch hier müssen die Versicherer Ärzte und andere Anbieter für diese Dienstleistungen bezahlen.

Außerdem ist es Plänen untersagt, Menschen wegen Vorerkrankungen zu diskriminieren, und sie können keine jährlichen oder lebenslangen Deckungsgrenzen festlegen. Diese Bestimmungen sind für Ihre Patienten mit chronischen Erkrankungen wichtig, die derzeit die Deckung verlieren können, wenn sie den Arbeitsplatz wechseln, und möglicherweise Rechnungen haben, die ihre Versicherungsgrenzen überschreiten.

Mehr Patienten mit Abdeckung
Auch im nächsten Jahr werden Millionen von neu versicherten Amerikanern einen Hausarzt und schließlich auch Spezialisten suchen. Die Teilnehmer an den neuen Krankenversicherungsbörsen werden hauptsächlich einkommensschwache Menschen sein, die Subventionen erhalten, um Deckung zu kaufen und aus eigener Tasche Gebühren zu zahlen.

Der andere Sektor der neu gedeckten Amerikaner wird Teil der Ausweitung der Medicaid-Deckung durch den ACA auf diejenigen sein, die bei 138% der Bundesarmut leben. Dies wird für kinderlose Erwachsene mit niedrigem Einkommen von entscheidender Bedeutung sein, die derzeit wenig oder gar keine Deckung haben. Der Oberste Gerichtshof erlaubte den Staaten jedoch letztes Jahr, die Medicaid-Erweiterung abzulehnen. Obwohl sie in den ersten 3 Jahren der Erweiterung nichts bezahlen müssten, weigert sich etwa die Hälfte der Staaten, daran teilzunehmen.

Dr. Cain sagte, dass die Abdeckung durch den Austausch und die Medicaid-Erweiterung ein Segen für Hausärzte sein wird, die durchschnittlich 8 Patienten pro Woche auf ermäßigter oder kostenloser Basis sehen. „Diese neue Abdeckung bedeutet, dass Hausärzte eine finanziell tragfähige Praxis haben können“, sagte er.

Exchange-Pläne haben noch keine Erstattungssätze für Ärzte angekündigt, und es ist noch nicht klar, ob die Preise niedriger wären als bei anderen kommerziellen Plänen. Da Austauschpläne einer einkommensschwachen Bevölkerung dienen, stehen sie unter großem Druck, die Prämien erschwinglich zu halten. Um die Kosten niedrig zu halten, haben viele Exchange-Pläne Rabatte von Krankenhäusern erhalten, indem sie hochpreisige Krankenhäuser von ihren Exchange-Netzwerken ausgeschlossen und In-Network-Krankenhäuser mit höherem Volumen belohnt haben.

Das Spiel kann sich anders abspielen
Die Mengenrabatt-Taktik von Exchange-Plänen funktioniert möglicherweise nicht bei Ärzten. Viele Praxen haben bereits volle Terminkalender und sind nicht daran interessiert, mehr Patienten zu bekommen. Tatsächlich gibt es Anzeichen dafür, dass ein großer Teil der Ärzte sich weigern wird, an Austauschplänen teilzunehmen, was bedeuten würde, dass Austauschpläne angemessene Tarife anbieten müssten, nur um genügend Ärzte in ihren Netzwerken zu haben.

Einige Austauschpläne, die befürchten, dass ihre Netzwerke nicht genügend Ärzte für die neuen Teilnehmer haben, drängen Berichten zufolge mehr Ärzte, sich anzumelden. Ärzte, die bereits Verträge mit einem Versicherer im Austausch haben, können eine „All-Products“ -Klausel haben, die sie dazu verpflichtet, auch das Austauschprodukt zu nehmen.

Louis J. Goodman, PhD, Präsident der Physicians Foundation, die die Einstellung der Ärzte abgefragt hat, sagte, dass viele Ärzte denken, dass die Börsen nicht rechtzeitig öffnen oder sehr unorganisiert sein werden. „Viele Leute denken zweimal darüber nach, sich Exchange-Plänen anzuschließen“, sagte er. „Sie werden abwarten und sehen.“ Er sagte, dass nicht versicherte Patienten, die sich an den Börsen einschreiben, nicht mit Versicherungsausweisen, Selbstbehältern und Deckungsgrenzen vertraut sind und möglicherweise eine Ausbildung benötigen.

Selbst in Vollpraxen möchten Ärzte, die viele ältere Medicare-Patienten haben, möglicherweise ihren Zahlermix ändern. Die Annahme von Austauschpatienten ist eine Möglichkeit, jüngere Patienten zu bekommen, so Jim Walton, DO, CEO der Genesis Physicians Group, einem unabhängigen Praxisverband in Dallas. Er sagte, dass viele jüngere Patienten, die weniger Gesundheitsdienstleistungen benötigen als ältere Patienten, voraussichtlich an den Börsen teilnehmen werden.

Außerdem haben Ärzte, die sich für einen Austauschplan anmelden, keine Ahnung, wie viele Patienten sie von dem Plan erhalten werden, bis die Einschreibung am 1. Oktober 2013 beginnt. Werden sie genug Zeit haben, um ihre Aktivitäten zu erweitern, um die zusätzliche Nachfrage bis zum 1. Januar 2014 zu decken?

Judith Aburmishan, Partnerin für Healthcare Consulting Services bei FGMK LLC in Bannockburn, Illinois, rät Ärzten, schrittweise vorzugehen. „Wenn Ihr Volumen wächst, besteht der erste Schritt darin, Stunden hinzuzufügen“, sagte sie. „Später könnten Sie einen neuen Arzt oder eine Krankenschwester einstellen, oder Sie könnten die armen Zahler aussortieren und Ihre schlecht bezahlte Versicherung fallen lassen.“

Ärzte müssen mit höheren Zahlungen aus eigener Tasche umgehen
Die ACA und die Börsen folgen einem steigenden Trend zu höheren Gebühren aus eigener Tasche, was die Praxis zwingt, die Zahlungspolitik für Patienten zu überdenken.

Laut Erhebungen der Kaiser Familienstiftung stieg der Anteil der versicherten Arbeitnehmer, die einen Selbstbehalt für Alleinerziehende haben, von 52% im Jahr 2006 auf 72% im Jahr 2012. Im Jahr 2012 betrug der durchschnittliche jährliche Selbstbehalt für diese Bevölkerung 1097 US-Dollar, ein Anstieg von 88% seit 2006, berichtete die Stiftung.

Krankenversicherung Austausch Pläne haben relativ hohe out-of-pocket-Zahlungen. Im Benchmark „Silver“ -Plan an der California Exchange zum Beispiel hätte ein Teilnehmer mit einem Jahreseinkommen von 45.000 US-Dollar einen Selbstbehalt von 2500 US-Dollar und Zuzahlungen von 45 bis 65 US-Dollar für einen Bürobesuch.

Deborah Walker Keegan, PhD, Präsidentin von Medical Practice Dimensions, einer Beratungsfirma in Asheville, North Carolina, sagte, dass hohe Zahlungen aus eigener Tasche den größten Einfluss auf Spezialisten mit teuren Dienstleistungen wie Orthopäden haben, aber sie können auch ein Problem für Hausarztpraxen sein, da sie sich schnell summieren können.
Keegan fügte hinzu, dass es für eine Praxis schwierig ist zu berechnen, wie viel der Patient zu einem bestimmten Zeitpunkt schuldet, da sich der Selbstbehalt jedes Mal ändert, wenn der Patient für die Pflege bezahlt, obwohl einige Zahler Echtzeitinformationen über die Auslagen der Mitglieder bereitstellen.

Um sicherzustellen, dass die Out-of-Pocket-Gebühr gesammelt wird, sagte Keegan, dass eine Praxis diese Gebühren im Voraus sammeln muss, bevor sie Pflege bietet. „Wenn Patienten die Zahlung zum Zeitpunkt des Dienstes nicht haben, dann könnten Sie sie bitten,
einem Budgetplan zuzustimmen und Kreditkartenzahlungen einzurichten“, sagte sie.

Aburmishan, der Illinois-Berater, sagt, dass einige Praktiken Patienten bitten, ihre Kreditkartennummer anzugeben und die Erlaubnis zu erteilen, Zahlungen daraus zu ziehen. Wenn der erste Versuch der Praxis, einen Anspruch geltend zu machen, abgelehnt wird, würde die Karte für kleinere Rechnungen belastet; Bei größeren Rechnungen würde die Kreditkarte jeden Monat um 500 US-Dollar entlastet, sagte sie.

Die Grundversorgung erhält einen Schub
„Die ACA erhöht das Ansehen der Grundversorgung“, sagte Cain von AAFP. Er stellte fest, dass viele wichtige Aspekte des Gesetzes die Grundversorgung begünstigen, wie verbesserte Erstattungen im Rahmen von Medicare und Medicaid, neue Pflegemodelle wie das patientenzentrierte medizinische Zuhause, und Präventions- und Wellnessdienste, die unter den „wesentlichen gesundheitlichen Vorteilen“ fallen.“

Insbesondere zahlt Medicare Hausärzten von 2011 bis 2015 einen Bonus von 10% für Grundversorgungsdienste, und die Medicaid-Erstattungen von Hausärzten für Bewertungs- und Managementdienste und Impfungen werden 2013 und 2014 auf Medicare-Raten angehoben. Aufgrund von Startproblemen beginnen die Medicaid-Zahlungen gerade erst durchzukommen.

Dr. Cain wies auch auf neue Programme kommerzieller Versicherer hin, die sich an der Grundversorgung orientieren. WellPoint zum Beispiel hat die Erstattung an Hausärzte für Dienstleistungen wie „Nonvisits“ über das Telefon erhöht und wird ihnen bis zu 50% mehr als sie verdient hatten, um die medizinischen Kosten zu senken und gleichzeitig die Qualität zu erhalten.
Dr. Cain sagte, dass ein wichtiges Ergebnis der Betonung der Grundversorgung durch die ACA darin besteht, dass sie „mehr Wert auf die Notwendigkeit dieser Art von Ärzten legt.“

Neue Ärzte sind dem Aufruf gefolgt, teilweise aufgrund neuer Subventionen für die Ausbildung in der Grundversorgung. Die Zahl der Medizinstudenten, die sich für Grundversorgungsprogramme in den Usa engagieren, hat seit der Verabschiedung des ACA im März 2010 jedes Jahr zugenommen.

Ärzte gehen zu größeren Einheiten
Schon vor dem ACA begannen Krankenhäuser, Arztpraxen aufzukaufen. Michael La Penna, ein Gesundheitsberater mit Sitz in Grand Rapids, Michigan, sagte, dass der Trend stark geblieben ist, teilweise aufgrund der starken Unterstützung von Accountable Care Organizations (ACOs) durch das Gesetz, die das gesamte Spektrum der Anbieter zusammenbringen.

„Solo-Praktiken müssen sich an jemanden anpassen, der größer ist“, sagte er und verwies auf sinkende Erstattungen, zunehmende Vorschriften, die Kosten für die Installation von elektronischen Gesundheitsakten (EHR) -Systemen und die Sorge, dass sich verändernde Überweisungsmuster sie ausschließen.
Scott Gottlieb, MD, Resident Fellow am American Enterprise Institute, einem konservativen Think Tank in Washington, DC, sagte, dass Krankenhäuser, die Arztpraxen kaufen, für beide Seiten schlecht sind, weil Ärzte weniger als bezahlte Angestellte arbeiten und Krankenhäuser ihre Bezahlung reduzieren werden, um der niedrigeren Produktivität zu entsprechen.

Dr. Gottlieb erinnerte daran, dass Krankenhäuser in den 1990er Jahren eine Praxisakquisition durchführten, die jedoch implodierte, weil sie die ambulante Versorgung nicht bewältigen konnten und viel Geld verloren. Von den Krankenhäusern ausgegliedert, kehrten diese Ärzte schnell in die Privatpraxis zurück. Diesmal sagte Dr. Gottlieb jedoch, dass alle Ärzte, die ausgegliedert wurden, es schwerer haben würden, ihre Privatpraxen neu zu starten. Die Erstattungen sind niedriger als in den 1990er Jahren und es ist schwieriger, Bankkredite zu bekommen.

Sein Rat: „Widerstehen Sie der Konsolidierung, solange Sie können. Kaufen Sie sich etwas Zeit.“ Und wenn Sie den Schutz einer größeren Einheit benötigen, schlug Dr. Gottlieb vor, stattdessen einer unabhängigen Praxisvereinigung (IPA) beizutreten, obwohl er zugab, dass es schwieriger sein könnte, IPAs in Teilen des Nordostens und des Mittleren Westens zu finden.

La Penna schlug vor, dass kleine Praktiken lose Kooperationen zum Informationsaustausch bilden. Jeder Praxismanager könnte Experte für ein bestimmtes Thema werden. Sie könnten auch sehr grundlegende Marktinformationen teilen. Mit schnellen Veränderungen auf dem Markt im Gange, „Es ist wichtig, dass Ärzte wissen, was in ihrer Gemeinde vor sich geht“, sagte La Penna.

Neue Zahlungsmethoden können Fee-for-Service zappen
Der ACA hat auf einem neuen Trend aufgebaut, der gerade Fee-for-Service-Zahlungen durch neue Zahlungsmethoden ersetzt, die auf Ergebnissen basieren, wie gebündelte Zahlungen, patientenzentrierte medizinische Heime und gemeinsame Einsparungen in ACOs.

Obwohl der neue staatlich anerkannte ACOs und das Zentrum der Regierung für Medicare & Medicaid Innovation ihre ersten vorsichtigen Schritte mit neuen Zahlungsmethoden unternehmen, gehen viele kommerzielle Zahler laut Keegan, dem Berater von North Carolina, schnell voran.

Sie wies auf das Collaborative Accountable Care (CAC) —Programm von Cigna mit Anbietern der Grundversorgung hin, das „Pflegekoordinatoren“ einsetzt – CAC-bezahlte Krankenschwestern, die sicherstellen, dass Patienten Nachsorge erhalten. Cigna betreibt 28 patientenzentrierte Initiativen in 17 Staaten, an denen mehr als 4000 Ärzte beteiligt sind.

Keegan sagte, dass die Praktiken die zusätzlichen Mittel und Dienstleistungen nutzen sollten, die die Zahler derzeit in solchen Programmen anbieten, da sie möglicherweise nicht von Dauer sind. Wenn Ärzte beispielsweise bei gemeinsamen Sparprogrammen in ACOs effizienter werden, wird die Basiszahlungsrate sinken. Sie warnte jedoch, dass der Übergang von Fee-for-Service zu neuen Zahlungen holprig sein könnte. In den nächsten 5 Jahren „werden Ärzte in 2 Welten leben“ – Fee-for—Service und die neuen Zahlungen – „und es wird sehr, sehr verwirrend sein“, sagte sie. „Ihr gesamter Umsatzzyklus wird betroffen.“

Die neuen Zahlungsmethoden erfordern auch ausgefeilte IT-Systeme, viel Datenberichterstattung und gemeinsame Netzwerke, so Dr. Walton vom Genesis IPA.

Er sagte, dass Ärzte „eine kulturelle Transformation“ durchlaufen müssen, um mit den neuen Methoden umzugehen. „Sie müssen lernen, wie man in einem Team arbeitet und klinische Entscheidungen mit anderen Betreuern teilt“, sagte er.

Genesis, das sich für die Gründung eines Medicare ACO bewirbt, bittet seine Ärzte, Patienten durch neue Technologien wie Textnachrichten und E-Mail zu engagieren. „Sie müssen nicht von Angesicht zu Angesicht sein, um eine Frage zu stellen“, sagte Dr. Walton. „Tatsächlich belohnt Sie das neue Erstattungssystem nicht für einen persönlichen Besuch.“

Steigende Strafen werden die Erstattungen reduzieren
Mit der weiteren Umsetzung des ACA beginnen die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Zahlungen an Praktiken zu reduzieren, die nicht den verschiedenen CMS-Initiativen entsprechen.

Im Jahr 2012 begann CMS mit der Verhängung einer Strafe für Ärzte, die die ERX-Werte (E-Prescribing) nicht erfüllen. Die eRX-Strafe begann 2012 bei 1% und steigt 2014 auf 2%. Im Jahr 2015 wird CMS damit beginnen, Strafen für die Nichteinhaltung der EHR-Implementierungsstandards zu verhängen, und die Anreizzahlungen für „sinnvolle Nutzung“ für EHRs weiterverfolgen.

Ebenfalls im Jahr 2015 wird CMS Strafen auf der Grundlage seines Physician Quality Reporting System (PQRS) erheben, in dem Ärzte Qualitätsmaßnahmen melden, die sie aus einer CMS-Liste auswählen.

Im Moment, sagte Keegan, überschreiten die Strafen nicht 1,5%, was auf der Schmerzskala einer Praxis immer noch relativ niedrig ist. Aber wenn die PQRS- und EHR-Strafen im Jahr 2015 beginnen, könnten Ärzte eine maximale Gesamtstrafe von 4,5% erhalten, die 2016 auf 6% und 2017 auf 7% steigen würde. Diese Ebenen hätten erhebliche Auswirkungen auf die Praktiken, sagte Keegan.

Die PQRS-Strafe folgt einem freiwilligen Meldeprogramm, an dem die meisten Praxen nicht teilgenommen haben. Ein CMS-Bericht ergab, dass nur 1 von 5 Ärzten und anderen berechtigten Angehörigen der Gesundheitsberufe CMS im Jahr 2009 PQRS-Qualitätsmaßnahmen gemeldet hat und nur etwas mehr als die Hälfte dieser Teilnehmer gut genug abgeschnitten hat, um eine Anreizzahlung zu erhalten.

Ärzte werden auch 2015 von wertbasierten Modifikatoren betroffen sein. Diejenigen, die die Auswirkungen spüren werden, haben bereits begonnen, eine Vorschau ihrer Ergebnisse zu erhalten. „Diese Zahlen können Ärzten helfen, sich vorzubereiten“, sagte Keegan. „Dies ist eine großartige Gelegenheit für höhere Zahlungen auf der Straße.“

Neue Möglichkeiten für Patienten, Ärzte zu bewerten

„Die Verbraucher kaufen mehr ein und wir sehen eine größere Nachfrage nach Informationen“, sagte La Penna.

Die neuen Versicherungsbörsen sollen der nächste Schritt im Gesundheitskonsum sein. Teilnehmer können Versicherungspläne nebeneinander vergleichen, basierend auf Kosten und anderen Merkmalen, was auf dem aktuellen Versicherungsmarkt nicht einfach ist.

Verbraucher im Gesundheitswesen können auch einen Arzt auswählen, indem sie die Website Physician Compare aufrufen, die CMS im Dezember 2010 eingeführt und im vergangenen Juni erheblich aktualisiert hat. Verbraucher können jetzt nach Ärzten nach Namen, medizinischer Gruppe, Krankenhauszugehörigkeit, Adresse, Postleitzahl und Nähe zu einem Einkaufszentrum oder einem anderen Wahrzeichen suchen. Sie können auch nach Ärzten suchen, die vom Board zertifiziert sind oder am Meaningful Use-Programm teilnehmen.

Im Jahr 2013 sollte Physician Compare die von PQRS gesammelten Qualitätsdaten hinzufügen, dies wurde jedoch laut einer E-Mail eines CMS-Sprechers auf nächstes Jahr verschoben. Anfang 2014, sagte er, wird die Website 2012 PQRS-Daten aus Gruppenpraktiken und ACOs enthalten. CMS hat einer 30-tägigen Vorschaufrist zugestimmt, in der Ärzte ihre Informationen einsehen können, bevor sie veröffentlicht werden.

In einem kürzlich erschienenen Brief an CMS kritisierte die American Medical Association (AMA) die aktualisierte Website. Zu den Bedenken der AMA hinsichtlich des Arztvergleichs gehörten „unangemessene Ergebnisse bei der Suche in einer bestimmten medizinischen Praxis“ und die Verwendung von CMS-Spezialkategorien anstelle der eigenen Kategorien von Ärzten.

Keegan sagt, dass Ärzte zu Recht nervös sind, was auf Physician Compare veröffentlicht wird, weil es ein sehr nützliches Verbraucherwerkzeug wird. „Sie möchten sicherstellen, dass Ihre Leistung auf der Website wettbewerbsfähig ist“, sagte sie.

La Penna sagte, wenn Physician Compare im nächsten Jahr mit Qualitätsinformationen beginnt, wird dies eine signifikante Verbesserung gegenüber Websites mit Arztbewertungen wie Yelp, HealthGrades und Angies Liste sein, die sehr subjektiv sind. „Wütende Leute gehen auf diese Seiten und machen einen Kommentar“, sagte er.

Die Zukunft des ACA akzeptieren
Bis letztes Jahr erwarteten viele Ärzte, dass der ACA leicht aufgehoben werden könnte und sie sich möglicherweise nie damit befassen müssten.

Dann kam die Entscheidung des Obersten Gerichtshofs, die den größten Teil des Gesetzes aufrechterhielt, gefolgt von Präsident Obamas Wiederwahl, und die Aussichten änderten sich. Eine Umfrage von Deloitte aus dem Jahr 2013 ergab, dass 8 von 10 Ärzten der Meinung waren, das Gesetz würde wie geplant fortgesetzt.

Selbst Dr. Gottlieb, dem das neue Gesetz nicht gefällt, glaubt, dass es hier bleiben wird. „Ich glaube nicht, dass der ACA aufgehoben wird“, sagte er. „Sobald alle diese Subventionen vorhanden sind, werden sie bleiben.“

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