antagen 1965 och implementerad 1966, Medicare, som till stor del täcker sjukvårdskostnaderna för Amerikas seniorer, har blivit ett av den federala regeringens mest älskade program. Det är också en av de dyraste. Under 2011 uppgick utgifterna till 486 miljarder dollar, cirka 14 procent av federala utgifter.

alla vet att Medicare måste sättas på en hållbar kurs, men partisanutbyten om hur man uppnår det har blivit alltmer skarpa. Denna valsäsong har Republikaner anklagat President Obama för att skära Medicare, medan Demokrater har anklagat Republikaner för att ha för avsikt att avsluta Medicare helt och hållet. Retoriken upphettades ytterligare när republikanska presidentens aspirant Mitt Romney valde kongressledamoten Paul Ryan som sin löpande kompis. Ryan är känd för att gynna Medicare ”kuponger”, som han hävdar att seniorer kan shoppa för privat försäkring, som ett botemedel mot Medicares förmodade oöverkomlighet. Demokratiska siffror debiteras att kuponger skulle ” avsluta Medicare som vi känner det, ”och New York Times krönikör Paul Krugman har dubbat Ryans ideas” Vouchercare.”Så vad är sanningen i saken? Är Medicare verkligen ohållbart dyrt-och är kuponger ett livskraftigt sätt att ta itu med sina finanspolitiska utmaningar?

innan vi dyker in i striden, låt oss först kort beskriva hur Medicare fungerar. Medicare har fyra ”delar”: A, B, C och D. Del a tillhandahåller sjukhusförsäkring, med hjälp av socialförsäkringsmetoder för att finansiera programmet—dvs skatter på löner och löner. Del B ger läkare försäkring, som bygger på federala skatter och premier som betalas av seniorer, funktionshindrade, och de som kräver njurdialys. Del C, som infördes 1997, tillåter Medicare-stödmottagare att få sina förmåner genom privata försäkringsplaner. Under Del C kan stödmottagare anmäla sig till” fördel ” – program, som ursprungligen inrättades för grupppraxis som kombinerade finansiering och leverans av vård i en organisation. Del D, som antogs 2003, täcker kostnaderna för vissa receptbelagda läkemedel.

sedan 1966 har Medicare expanderat i inskrivning, komplexitet och kostnader. Medicares totala utgifter kommer bara att öka, men av två helt olika skäl. Den första är demografi. Andelen av den amerikanska befolkningen över 65 förväntas öka med 50 procent mellan 2010 och 2030, och andelen under 65 år kommer nödvändigtvis att krympa. En ännu högre andel amerikaner kommer därför att flytta från privat försäkring Till Medicare, vilket uppmanar mörka varningar från dem som motsätter sig någon tillväxt av regeringen. För försvarare av Medicare kräver det faktum att landet kommer att ha fler seniorer att täcka helt enkelt ökningar av Medicares intäkter och utgifter balanserade av lägre utgifter någon annanstans för sjukvårdstäckning.

den andra anledningen till att Medicares utlägg kan förväntas öka är att kostnaderna per capita för medicinsk vård i USA har överträffat inflationen. USA spenderade 7 procent av nationalinkomsten på sjukvård i 1970; idag spenderar den ungefär 18 procent av en mycket större nationell inkomst. Den totala sjukvårdsinflationen, som återspeglas i ökade kostnader per person, är ett obestridligt nationellt problem som tränger ut alla andra utgifter, offentliga eller privata.

det är här Paul Ryan och kuponger kommer in. Kuponger är fasta summor pengar som endast kan spenderas för ett visst, begränsat syfte. Ryans tanke är att ge Medicare-förmånstagare kuponger för att köpa sjukförsäkring på den privata marknaden. I stället för att fungera som en direkt försäkringsleverantör skulle den federala regeringen ge varje Medicare—mottagare ett visst fast dollarbelopp—säg 10 000 dollar per år-som han eller hon kunde använda för att shoppa för olika hälsoplaner.

anhängare av denna ide ser flera fördelar med den. Den första är att den federala regeringen skulle ha en begränsad årlig budget istället för ett öppet åtagande att betala för så mycket vård som mottagarna får. Medicares budget skulle bli en fråga om mycket enklare aritmetik: det genomsnittliga kupongbeloppet, fastställt av kongressen, gånger antalet mottagare. Den andra fördelen, supportrar säger, är att kuponger skulle bidra till att innehålla medicinsk inflation, eftersom regeringen inte skulle skriva tomma kontroller till vårdgivare utan istället fördela fasta belopp som skulle täcka sjukförsäkringspremier som betalats till privata försäkringsbolag. Den resulterande konkurrensen mellan försäkringsbolagen skulle inte bara begränsa sjukvårdsinflationen utan också, tack vare lägre federala utgifter, bidra till att minska det federala underskottet.

för att se hur Ryans plan kan se ut i en idealisk värld, föreställ dig Fred, 70 år, som har 10 000 dollar för att köpa sjukförsäkring. Han kan välja en plan från Aetna eller Kaiser eller Cigna, varje plan med olika fördelar och gränser. Hans val skulle kort sagt vara ungefär som de flesta under 65 år har idag. Även om sjukvårdskostnaderna skulle täckas väsentligt, skulle det inte finnas någon blank check. Alla Medicares mottagare-människor som Fred – skulle vara aktiva konsumenter och använda sina kuponger för att välja de företag som svarar på deras krav. Eftersom försäkringsbolagen skulle konkurrera om kunder på pris och kvalitet, skulle graden av medicinsk inflation gå ner.

men det är i en idealisk värld. För all ytlig attraktivitet hos medicinska kuponger kommer de med många problem. För en sak, Fred kan vara i dålig hälsa. Kanske har han diabetes och prostatacancer, och han behöver omfattande läkarvård. Inget försäkringsbolag på den fria marknaden skulle vilja täcka Fred, när det istället kunde ta på sig Bill, ålder 66, frisk och frisk och spelar fortfarande tennis. För att förhindra sådan diskriminering måste försäkringsbolagen omfattas av regler som skulle fastställa miniminormer för vård och förbjuda diskriminering av ohälsosamma kunder. Annars skulle Medicare behöva anpassa kupongsumman till riskerna för olika patienter, en uppgift som skulle vara enormt kostsam och administrativt komplex. Ett annat problem är att om medicinsk inflation skulle öka snabbare än värdet på kupongen under de kommande åren, skulle Joes kupong köpa mindre och mindre hälsotäckning och hans out-of-pocket-kostnader skulle öka.

om kuponger skulle ge tillräckligt med pengar för att köpa grundläggande Medicare täckning för alla, skulle det inte vara något stötande för dem i princip. Faktum är att stödmottagare som är inskrivna i Medicare Part C, Medicare Advantage-programmet, redan har ett analogt arrangemang, med Medicare som skickar betalning direkt till mottagarens försäkringsleverantör. Men historien om del C erbjuder inte mycket uppmuntran när det gäller kostnadsbesparingar. Genomsnittliga kostnader för dem i Medicare Advantage programmet har varit 10 till 15 procent högre än för jämförbara seniorer i traditionell Medicare. Konkurrensen om kunderna verkar ha uppblåst snarare än minskade kostnader.

anhängare av kuponger påpekar också att vissa europeiska länder använder ett kupongsystem, särskilt Holland (sedan 2006) och Schweiz (sedan 1996). Båda länderna införde universella sjukförsäkringsmandat under bannern ”managed competition”, och nederländska och schweiziska medborgare kunde använda motsvarande en kupong för att välja försäkringsplaner. Men medan kontrollen av medicinsk inflation var det tillkännagivna målet, fungerade experimentet inte på det sättet. Den medicinska inflationen ökade i båda länderna.

Sammanfattningsvis skulle kupongsystemet, som närmare granskning avslöjar, inte kontrollera medicinsk inflation, förenkla administrativ komplexitet eller säkra oavbrutet och stabilt ekonomiskt skydd. Det väcker frågan om varför det har blivit så centralt för reformarbetet av Paul Ryan och hans allierade. Jag misstänker att tvisten är fundamentalt filosofisk snarare än aktuariell. Om din syn på regeringens korrekta roll är mycket mer begränsad än Roosevelts New Deal, Trumans Fair Deal eller Johnsons Great Society, så ser du där det är möjligt att cede ledarskap till marknaden. Kort sagt, Vi är tillbaka till de strider som delade Franklin Roosevelt från Herbert Hoover; Harry Truman från Thomas Dewey; Lyndon Johnson från Barry Goldwater.

ett talande exempel på klyftan uppstod förra våren med ett förslag från senatorerna Tom Coburn (R-OK) och Joe Lieberman (i-CT) för att höja åldern för Medicare-behörighet från 65 till 67. Som Kaiser Foundation påpekade skulle det trimma förväntade årliga federala utgifter med 7 miljarder dollar per år, men det skulle också öka de totala faktiska årliga utgifterna för de över 65 med 10 miljarder dollar. Kort sagt, ”reformen” skiftar bara kostnader för äldre och deras privata försäkringar och gör ingenting för att stoppa medicinsk inflation.

ett mer försvarbart förslag till reformering av Medicare skulle börja med att återställa sina grundläggande socialförsäkringsmål: skydda äldre amerikaner och deras familjer från kostnaderna för sjukvård, finansiera hälso-och sjukvård från tillförlitliga källor, och ger en gemensam fördel som behandlar äldre med liknande sjukdomar på samma sätt. Trycket från ett ökat antal pensionärer innebär att mer av vår kollektiva finansiering måste spenderas på deras täckning, men detta behöver inte vara en kris. Mellan 1980 och 2000 upplevde länderna i Nordeuropa—Norge, Sverige, Tyskland—en ökning av sina äldre befolkningar jämförbar med vad USA kommer att möta mellan 2010 och 2030. Ingen av dessa nationer var tvungna att omvandla sina nationella hälsosystem för att klara de demografiska förändringarna. Vad alla behövde göra var att hålla sina sjukvårdssystem till en budget, med årliga förhandlingar för att anpassa avtal och hålla vården överkomlig. Det är enkelt att säga och svårt att göra. Men ju tidigare vi börjar göra det, desto bättre.

Ted Marmor är professor emeritus i politik och offentlig politik vid Yale. Hans senaste bok, med Rudolf Klein, är politik, hälsa och hälsovård.

* foto med tillstånd av Gage Skidmore.