diskussion

i den nuvarande kostnadsmedvetna medicinska miljön ligger vikten av finanspolitiskt ansvar starkt på läkare. Även om genomförbarheten, säkerheten och fördelen med att utföra laparoskopisk nefrektomi för godartad och malign sjukdom2–11 har varit väl etablerad, det laparoskopiska tillvägagångssättet har konsekvent associerats med högre kostnader på grund av längre driftstider och användning av icke-återanvändbar utrustning.2,9,20 hittills har få kostnadsjämförelser gjorts mellan öppen och laparoskopisk nefrektomi. Dunn och colleagues2 jämförde 5 okomplicerade laparoskopiska och 5 öppna nephrectomies och fann att det laparoskopiska tillvägagångssättet var $2000 dyrare på grund av längre operationstid och högre utrustningskostnader.2 Wolf och associates9 jämförde kostnaden för laparoskopisk och öppen levande donatornefrektomi och noterade att den genomsnittliga operativa kostnaden var 73% högre och den genomsnittliga totala sjukhuskostnaden var 23% högre i den laparoskopiska gruppen jämfört med den i den öppna gruppen (P<0,001 och P<0.005, respektive). Den kortare sjukhusvistelsen och färre ingrepp som krävs i den laparoskopiska gruppen kompenserade delvis för de ökade operationskostnaderna. Däremot rapporterade Kou och kollegor13 nyligen en kostnadsfördel för laparoskopisk donornefrektomi när sjukhusvistelsen var mindre än 23 timmar. När sjukhusvistelsen översteg 23 timmar fanns det inte längre en kostnadsfördel för laparoskopisk nefrektomi.

i den aktuella studien minskade minskningen av sjukhusvistelsen, tidigare återgång till oralt intag och snabbare progression till oral smärtmedicinering signifikant den totala kostnaden till förmån för laparoskopi genom att kompensera den ökade kostnaden för laparoskopisk utrustning. Dessutom eliminerade våra jämförbara öppna och laparoskopiska operationssal kirurgiska tider kostnadsfördelen för öppen nefrektomi sett i andra serier. På vår institution, kostnaden för en 30-minuters inkrement av operationssalen tid är $280, och Medicare ersättning för narkosläkare professionella avgifter är $18 per 15-minuters inkrement. Således skulle varje ytterligare timmes driftstid översättas till ytterligare $ 632 inkrementell kostnad.

våra resultat för laparoskopi är jämförbara med de som rapporterats i litteraturen. Gill och coworkers3 jämförde deras omfattande laparoskopisk nefrektomi erfarenhet med en modern öppen nefrektomi grupp och noterade en längd av vistelsen fördel liknar vår (1,4 vs 5.8 dagar för laparoskopiska respektive öppna patienter).

på samma sätt överensstämde vår genomsnittliga operativa tid med många rapporterade i litteraturen för retroperitoneal (145-211 minuter3,4,8) och transperitoneal laparoskopisk nefrektomi (207 minuter).8 i 2 senaste serier rapporterades dock operativa tider på 354 minuter2 och 312 minuter6. Dessa längre driftstider återspeglar författarnas omfattande 5-6 och 9-år2 erfarenheter, inklusive de första inlärningskurvorna.

även om provvikten i vår studie var större för den öppna jämfört med den laparoskopiska gruppen nådde skillnaden inte statistisk signifikans. Provvikterna var dock begränsade till de intakta proverna och provstorleken för den laparoskopiska gruppen var liten. Provdimensionen och maximal tumördiameter var inte statistiskt olika mellan 2-grupperna. Både Gill et al3 och Abbou et al4 rapporterade större tumörstorlekar i sina öppna nefrektomigrupper jämfört med de laparoskopiska nefrektomigrupperna, men skillnaderna var inte statistiskt signifikanta. För närvarande tar vi bort potentiella neoplasmer genom en förlängning av navelporten och har inte begränsats avsevärt av storleken på prover.

vi erkänner flera begränsningar för vår studie. För det första skiljer sig institutionella kostnader åt, och detta resultat kan vara institutionsberoende. Även om de olika kostnadsparametrarna kan skilja sig åt mellan institutionerna, bör bidraget från tidigare utsläpp, tidigare återgång till oralt intag och mindre smärtstillande läkemedel vara universellt. Kostnaden för komplikationer beaktades inte i vår utvärdering. Cadeddu och coworkers5 rapporterade en 9.6% av perioperativa komplikationer i en multicenter retrospektiv studie av 157 patienter. Andra studier som jämförde komplikationsgraden mellan öppen och laparoskopisk nefrektomi fann antingen ingen signifikant skillnad9, 10 eller färre komplikationer i den laparoskopiska gruppen.2-4 dessa resultat tyder på att tillägg av komplikationskostnader inte skulle väsentligt förändra resultatet av vår kostnadsjämförelse eller skulle ytterligare gynna laparoskopi. Denna studie inkluderade också ett relativt litet antal patienter. De totala kostnaderna varierade emellertid med en liknande standardavvikelse på cirka $1000, och inga patienter var signifikanta avvikelser. Denna studie behandlade främst en jämförelse av patienter med okomplicerade sjukhuskurser så det är osannolikt att någon given patient skulle avvika avsevärt från medelvärdet.

resultaten av denna studie visar att laparoskopisk nefrektomi i denna tid av kostnadsbegränsning erbjuder både direkta och indirekta kostnadsfördelar jämfört med öppen nefrektomi. Förutom en lägre total kostnad för sjukhusvistelse för laparoskopisk nefrektomi noterade Dunn et al2 att patienter som genomgår laparoskopi återvänder till jobbet tidigare, en ekonomisk fördel som är svår att kvantifiera men ändå har en betydande inverkan på ekonomin och samhället som helhet. De ekonomiska såväl som kliniska fördelarna med laparoskopisk nefrektomi bör fungera som en stark drivkraft för att utöka tillgängligheten och användningen av laparoskopi som ett kirurgiskt alternativ för patienter vid andra institutioner med fast finansiering.