av Leigh Page
omtryckt med tillstånd från Medscape (www.medscape.com/), 2013, tillgänglig på: www.medscape.com/viewarticle/809357.

Aca och Läkarersättning
när Affordable Care Act (ACA) rör sig mot sin viktigaste genomförandefas nästa år börjar denna massiva lag påverka läkarnas inkomster på olika sätt.

i januari 2014 kommer ACA att genomföra den största försäkringsutvidgningen sedan 1965 och göra historiska förändringar i hur försäkringsbolagen fungerar. Andra förändringar som påverkar läkare har redan initierats, och mer kommer att följa.

här är 8 sätt som ACA sannolikt kommer att påverka din inkomst. Är din övning redo?

fler täckta tjänster
den nya lagen tar bort några stora hinder i försäkringsskyddet för dina patienter och föreskriver några extra tjänster som dina betalare kanske inte har täckt tidigare.

”det finns starka känslor för och emot ACA, men denna grupp av bestämmelser har brett stöd”, säger Jeffrey Cain, MD, President för American Academy of Family Physicians (AAFP). Han tillade att dessa reformer skulle hjälpa läkare eftersom ”patienter som har försäkring och tillgång till primärvård har bättre hälsoutfall.”

under 2011 och 2012 krävde ACA försäkringsbolagen att täcka 63 olika förebyggande tjänster utan att kräva en out-of-pocket betalning från patienter. Tjänsterna inkluderar blodtryck och mammografiundersökningar, en mängd olika immuniseringar, barndomsbeteende och autismundersökningar, och — kontroversiellt — tillgång till preventivmedel. Praxis kan förvänta sig ersättning för dessa tjänster utan att behöva samla in några pengar från patienter.

sedan den 1 januari 2014 måste individuella och små gruppplaner täcka specifika tjänster, kallade ”väsentliga hälsofördelar”, inklusive Moderskap, mentalvårdstjänster, mediciner, rehabiliteringstjänster och kronisk sjukdomshantering. Återigen måste försäkringsbolagen betala läkare och andra leverantörer för dessa tjänster.

dessutom kommer planer att hindras från att diskriminera människor för befintliga förhållanden, och de kan inte fastställa årliga eller livstidsgränser för täckning. Dessa bestämmelser kommer att vara viktiga för dina patienter med kroniska tillstånd som för närvarande kan förlora täckning när de byter jobb och kan ha räkningar som överstiger deras försäkringsgränser.

fler patienter med täckning
även nästa år kommer miljontals nyligen försäkrade amerikaner att leta efter en primärvårdsläkare och så småningom specialister också. Anmälningar i de nya sjukförsäkringsutbytena kommer att vara mestadels låginkomsttagare som kommer att få subventioner för att köpa täckning och betala out-of-pocket-avgifter.

den andra sektorn av nyligen täckta amerikaner kommer att vara en del av ACA: s expansion av Medicaid-täckning till dem som lever på 138% av den federala fattigdomsnivån. Detta kommer att vara avgörande för barnlösa vuxna med låg inkomst, som för närvarande har liten eller ingen täckning. Men Högsta domstolen förra året tillät stater att avvisa Medicaid-expansionen. Även om de inte skulle behöva betala någonting för de första 3 åren av expansionen, vägrar ungefär hälften av staterna att delta.

Dr.Cain sa att täckning genom utbytena och Medicaid-expansionen kommer att vara en välsignelse för husläkare, som ser i genomsnitt 8 patienter i veckan på rabatterad eller fri basis. ”Denna nya täckning kommer att innebära att husläkare kan ha en ekonomiskt livskraftig praxis”, sa han.

Utbytesplaner har ännu inte meddelat ersättningsnivåer för läkare, och det är ännu inte klart om priserna skulle vara lägre än för andra kommersiella planer. Eftersom utbytesplaner tjänar en låginkomstbefolkning, är de under stort tryck för att hålla Premier överkomliga. För att hålla kostnaderna nere har många utbytesplaner vunnit rabatter från sjukhus genom att utesluta dyra sjukhus från sina utbytesnätverk och belöna sjukhus i nätverket med högre volym.

spelet kan spela ut annorlunda
Utbytesplaner rabatter-för-volym taktik kanske inte fungerar på läkare. Många metoder har redan fullständiga mötesböcker och är inte intresserade av att få fler patienter. Faktum är att det finns tecken på att en stor del av läkare kommer att vägra att gå med i utbytesplaner, vilket skulle innebära att utbytesplaner skulle behöva erbjuda rimliga priser bara för att ha tillräckligt med läkare i sina nätverk.

vissa utbytesplaner, oroade över att deras nätverk inte har tillräckligt med läkare för de nya anmälningarna, pressar enligt uppgift fler läkare att anmäla sig. Läkare som redan har avtal med en försäkringsgivare i utbytet kan ha en ”all-products” – klausul som kräver att de också tar utbytesprodukten.

Louis J. Goodman, PhD, ordförande för Physicians Foundation, som har polling läkare attityder, sa att många läkare tror att utbytena inte kommer att öppna i tid eller kommer att vara mycket oorganiserade. ”Många metoder tänker två gånger på att gå med i utbytesplaner,” sa han. ”De kommer att vänta och se.”Han sa att oförsäkrade patienter som registrerar sig i utbytena inte kommer att känna till försäkrings-ID-kort, betala självrisker och täckningsgränser och kan behöva lite utbildning.

men även i full praxis kan läkare som har många äldre Medicare-patienter vilja ändra sin betalarblandning. Att acceptera utbytespatienter är ett sätt att få yngre patienter, enligt Jim Walton, do, VD för Genesis Physicians Group, en oberoende praktikförening i Dallas. Han sa att många yngre patienter, som behöver färre vårdtjänster än äldre patienter, förväntas gå på utbytena.

dessutom kommer läkare som loggar in på en utbytesplan inte att ha någon aning om hur många patienter de kommer att få från planen förrän efter inskrivningen börjar den 1 oktober 2013. Kommer de att ha tillräckligt med tid att utöka sin verksamhet för att möta den extra efterfrågan senast den 1 januari 2014?

Judith Aburmishan, en partner som ansvarar för vårdkonsulttjänster vid FGMK LLC i Bannockburn, Illinois, råder läkare att gå vidare i steg. ”När din volym växer är det första steget att lägga till timmar,” sa hon. ”Senare kan du anställa en ny läkare eller sjuksköterska, eller så kan du rensa ut de fattiga betalarna och släppa din värsta betalande försäkringsplan.”

läkare måste hantera högre Out-of-Pocket-betalningar
ACA och utbytena följer en stigande trend mot högre Out-of-pocket-avgifter, vilket tvingar praxis att ompröva betalningspolitiken för patienter.

Enligt undersökningar från Kaiser Family Foundation ökade andelen täckta anställda som hade en självrisk för enstaka täckning från 52% 2006 till 72% 2012. År 2012 var den genomsnittliga allmänna årliga självrisken för denna befolkning $1097, en ökning med 88% sedan 2006, rapporterade Stiftelsen.

Sjukförsäkring utbytesplaner kommer att ha relativt höga out-of-pocket betalningar. I benchmark” silver ” – Planen på California exchange, till exempel, skulle en enrollee med en årlig inkomst på $45 000 ha en självrisk på $2500 och copays på $45 till $65 för ett kontorsbesök.

Deborah Walker Keegan, PhD, President of Medical Practice Dimensions, ett konsultföretag i Asheville, North Carolina, sa att höga utbetalningar har störst inverkan på specialister med dyra tjänster, såsom ortopediska kirurger, men de kan också vara ett problem för primärvårdspraxis eftersom de kan lägga upp snabbt.
Keegan tillade att det är svårt för en övning att beräkna hur mycket patienten är skyldig vid en viss tidpunkt, eftersom avdragsgilla ändras varje gång patienten betalar för vård, även om vissa betalare ger realtidsinformation om medlemmarnas Out-of-pocket-nivåer.

för att se till att out-of-pocket-avgiften samlas in, Sa Keegan att en praxis måste samla in dessa avgifter före vård. ”Om patienter inte har betalningen vid tidpunkten för tjänsten kan du be dem
att godkänna en budgetplan och ställa in kreditkortsbetalningar”, sa hon.

Aburmishan, Illinois-konsulten, säger att vissa metoder ber patienter att ge sitt kreditkortsnummer och ge tillstånd att dra betalningar från det. Om praktikens första försök att lämna in ett krav nekas, skulle det debitera kortet för mindre räkningar; för större räkningar skulle det ta $500 av kreditkortet varje månad, sa hon.

primärvården får en Boost
”ACA ökar prestige för primärvården”, säger AAFP: s Cain. Han noterade att många viktiga aspekter av lagen gynnar primärvården, såsom förbättrade ersättningar enligt Medicare och Medicaid, nya modeller av vård som patientcentrerade medicinska hem, och förebyggande och wellness tjänster som omfattas av ”väsentliga hälsofördelar.”

specifikt betalar Medicare primärvårdsläkare en 10% bonus för primärvårdstjänster från 2011 till 2015, och primärvårdsläkares Medicaid-ersättningar för utvärderings-och förvaltningstjänster och vaccinationer höjs till Medicare-priser 2013 och 2014. På grund av startproblem börjar Medicaid-betalningarna bara komma igenom.

Dr.Cain pekade också på nya program av kommersiella försäkringsbolag inriktade på primärvård. WellPoint har till exempel ökat ersättningen till primärvårdsläkare för tjänster som ”nonvisits” via telefon och kommer att tilldela dem upp till 50% mer än de hade tjänat för att minska medicinska kostnader samtidigt som kvaliteten bibehålls.
Dr. Cain sa att ett viktigt resultat av ACA: s betoning på primärvård är att det ”lägger större vikt vid behovet av dessa typer av läkare.”

nya läkare har följt samtalet, delvis på grund av nya subventioner för primärvårdsutbildning. Antalet medicinska studenter som förbinder sig till primärvårdsprogram i matchen har ökat varje år sedan ACA godkändes i mars 2010.

läkare chef för större enheter
redan innan ACA, sjukhus började köpa upp läkarnas praxis. Michael La Penna, en vårdkonsult baserad i Grand Rapids, Michigan, sa att trenden har varit stark, delvis på grund av lagens starka godkännande av ansvariga vårdorganisationer (ACOs), som samlar hela spektrumet av leverantörer.

”Solo-praxis måste anpassas till någon större”, sa han och citerade fallande ersättningar, ökade regler, kostnaden för att installera elektroniska patientjournalsystem (EHR) och oroar sig för att skiftande hänvisningsmönster kommer att utesluta dem.
Scott Gottlieb, MD, bosatt kollega vid American Enterprise Institute, en konservativ tankesmedja i Washington, DC, sa att sjukhus som köper läkarnas praxis är dåligt för båda sidor, eftersom läkare kommer att arbeta mindre som betalda anställda och sjukhus kommer att minska sin lön för att matcha den lägre produktiviteten.

Dr Gottlieb erinrade om att sjukhus gick på en praktikförvärv på 1990-talet, men det imploderade eftersom de inte kunde hantera öppenvård och förlorade mycket pengar. Spunnet av sjukhusen återvände dessa läkare snabbt till privat praxis. Den här gången sa dock Dr Gottlieb att alla läkare som spunnades skulle ha svårare att starta om sina privata metoder. Återbetalningarna är lägre än på 1990-talet och det är svårare att få banklån.

hans råd: ”motstå att konsolideras så länge du kan. Köp dig lite tid.”Och om du behöver skydd för en större enhet, föreslog Dr Gottlieb att gå med i en oberoende praktikförening (ipa) istället, även om han medgav att det kan vara svårare att hitta IPAs i delar av nordöstra och Mellanvästern.

La Penna föreslog att små metoder bildar lösa informationsdelningssamarbeten. Varje praktikchef kan bli expert på ett visst ämne. De kan också dela mycket grundläggande marknadsinformation. Med snabba förändringar på marknaden pågår” är det viktigt att läkare vet vad som händer i deras samhälle”, sa La Penna.

nya betalningsmetoder kan Zap avgift för Service
ACA har byggt på en ny trend som ersätter raka avgifter för servicebetalningar med nya betalningsmetoder baserade på resultat, såsom buntade betalningar, patientcentrerade medicinska hem och delade besparingar i ACOs.

även om de nya federalt erkända ACOs och regeringens Center for Medicare & Medicaid Innovation tar sina första försiktiga steg med nya betalningsmetoder, går många kommersiella betalare framåt med ett snabbt klipp, enligt Keegan, North Carolina-konsulten.

hon pekade på Cignas collaborative accountable care (CAC) — program med primära vårdgivare, som använder ”vårdkoordinatorer”-CAC-betalda sjuksköterskor som ser till att patienterna får uppföljning. Cigna Driver 28 patientcentrerade initiativ i 17 stater, som involverar mer än 4000 läkare.

Keegan sa att praxis bör dra nytta av de extra medel och tjänster som betalarna för närvarande erbjuder i sådana program, eftersom de kanske inte håller. Till exempel, som läkare blir effektivare i delade sparprogram i ACOs, kommer basbetalningsgraden att minska. Hon varnade dock för att övergången från avgift för service till nya betalningar kan vara ojämn. Under de kommande 5 åren, ”läkare kommer att leva i 2 världar ”-avgift för service och de nya betalningarna-” och det kommer att bli mycket, mycket förvirrande, ” hon sa. ”Hela din intäktscykel påverkas.”

de nya betalningsmetoderna kräver också sofistikerade IT-system, en hel del datarapportering och delade nätverk, enligt Dr.Walton vid Genesis ipa.

han sa att läkare måste gå igenom ”en kulturell omvandling” för att hantera de nya metoderna. ”De måste lära sig att arbeta i ett team och dela kliniska beslut med andra vårdgivare”, sa han.

Genesis, som ansöker om att starta en Medicare ACO, ber sina läkare att engagera patienter genom ny teknik, såsom textmeddelanden och e-post. ”Du behöver inte vara ansikte mot ansikte för att ställa en fråga,” sa Dr.Walton. ”Faktum är att det nya ersättningssystemet inte kommer att belöna dig för ett ansikte mot ansikte.”

stigande påföljder kommer att minska ersättningar
när ACA implementeras ytterligare, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) börjar minska betalningar till praxis som inte överensstämmer med olika CMS-initiativ.

under 2012 började CMS ålägga läkare som inte uppfyller e-förskrivning (eRX) nivåer. ERX-straffet startade 2012 med 1% och ökar till 2% 2014. Under 2015 kommer CMS att börja införa påföljder för att inte följa EHR-implementeringsstandarder och följa upp incitamentsbetalningar för ”meningsfull användning” för EHR.

även i 2015 kommer CMS att börja ta ut påföljder baserat på dess Physician Quality Reporting System (PQRS), där läkare rapporterar kvalitetsåtgärder som de väljer från en CMS-lista.

just nu, sade Keegan, att påföljderna inte överstiger 1.5%, vilket fortfarande är relativt lågt på en övnings smärtskala. Men när PQRS-och EHR-påföljderna börjar 2015 kan läkare få en maximal total böter på 4,5%, vilket skulle stiga till 6% 2016 och 7% 2017. Dessa nivåer skulle ha en betydande inverkan på praxis, sa Keegan.

PQRS-straffet följer upp ett frivilligt rapporteringsprogram som de flesta praxis inte deltog i. En CMS-rapport fann att endast 1 av 5 läkare och andra berättigade vårdpersonal rapporterade PQRS-kvalitetsåtgärder till CMS 2009, och bara drygt hälften av deltagarna gjorde tillräckligt bra för att få en incitamentsbetalning.

läkare kommer också att påverkas av värdebaserade modifierare 2015. De som kommer att känna effekten har redan börjat få förhandsvisningar av sina poäng. ”Dessa siffror kan hjälpa läkare att förbereda,” sade Keegan. ”Detta är en stor möjlighet för högre betalningar på vägen.”

nya sätt för patienter att betygsätta läkare

”konsumenterna gör mer shopping, och vi ser en större efterfrågan på information”, Sa La Penna.

de nya försäkringsutbytena ska vara nästa steg i vårdkonsumtionen. Enrollees kan jämföra försäkringsplaner sida vid sida, baserat på kostnad och andra funktioner, som inte lätt kan göras på den nuvarande försäkringsmarknaden.

hälso-och sjukvård konsumenter kan också välja en läkare genom att gå till läkare jämföra webbplats, som CMS rullas ut i December 2010 och betydligt uppgraderas detta tidigare juni. Konsumenterna kan nu söka efter läkare med namn, medicinsk grupp, sjukhusanslutning, adress, postnummer och närhet till ett köpcentrum eller annat landmärke. De kan också leta efter läkare som är styrelsecertifierade eller deltar i det meningsfulla användningsprogrammet.

i 2013 skulle Physician Compare lägga till kvalitetsdata som samlats in av PQRS, men det har skjutits upp till nästa år, enligt ett e-postmeddelande från en CMS-talesman. I början av 2014 sa han att webbplatsen kommer att innehålla 2012 PQRS-data från group practices och ACOs. CMS har gått med på en 30-dagars förhandsgranskningsperiod för läkare att se sin information innan den publiceras.

i ett nyligen brev till CMS kritiserade American Medical Association (ama) den uppdaterade webbplatsen. AMA: s oro över läkare jämför inkluderade ”olämpliga resultat när man söker i en specifik medicinsk praxis” och användning av CMS-specialkategorier snarare än läkarnas egna kategorier.

Keegan säger att läkare har rätt att vara nervös om vad som kommer att publiceras på läkare jämför, eftersom det kommer att bli ett mycket användbart konsumentverktyg. ”Du skulle vilja se till att din prestation på webbplatsen är konkurrenskraftig”, sa hon.

La Penna sa att när läkare jämför börjar inkludera kvalitetsinformation nästa år kommer det att bli en signifikant förbättring jämfört med läkare-betyg webbplatser som Yelp, HealthGrades och Angies lista, som är mycket subjektiva. ”Arga människor går till dessa webbplatser och kommenterar,” sa han.

Acceptera framtiden för ACA
fram till förra året förväntade många läkare att ACA lätt kunde upphävas och de kanske aldrig behöver hantera det.

sedan kom Högsta domstolens beslut att upprätthålla det mesta av lagen, följt av President Obamas omval, och utsikterna förändrades. En undersökning från Deloitte 2013 fann att 8 av 10 läkare trodde att lagen skulle fortsätta som planerat.

även Dr Gottlieb, som inte gillar den nya lagen, tycker att den är här för att stanna. ”Jag tror inte att ACA kommer att upphävas,” sa han. ”När alla dessa subventioner är på plats kommer de att stanna.”

Centers for Medicare & Medicaid tjänster. Centrum för konsumentinformation & Försäkringsövervakning. Sjukförsäkringsmarknadsreformer. www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/index.html. åtkomst 29 juli 2013.

HHS.gov. förebyggande tjänster som omfattas av Affordable Care Act. www.hhs.gov/healthcare/facts/factsheets/2010/07/preventive-services-list.html. åtkomst 24 juli 2013.

Kaiser Family Foundation. En profil av sjukförsäkringsutbytet anmäler sig. Mars 2011. www.kff.org/healthreform/upload/8147.pdf. åtkomst 1 augusti 2013.

Kaiser Family Foundation. Ögonblicksbild: förekomsten och kostnaden för självrisker i arbetsgivarsponserad försäkring. 2 November 2012. http://kff.org/health-costs/issue-brief/snapshots-the-prevalence-and-cost-of-deductibles-in-employer-sponsored-insurance. Åtkomst 3 Augusti 2013.

Kalifornien Hälsa Nytta Rådgivare. Täckt Kalifornien: kostnadsdelningsminskningar. www.cahba.com/covered-california/cost-sharing-reductions.htm. åtkomst 30 juli 2013.

WellPoint. WellPoint lanserar innovativt ersättningsinitiativ, som samarbetar med primärvården för att förbättra kvaliteten och minska medicinska kostnader. 27 januari 2012. http://ir.wellpoint.com/phoenix.zhtml?c=130104&p=irol-newsArticle&ID=1653584. Åtkomst 28 Juli 2013.
Nationell Bosatt Matchningsprogram. Nrmp Match Day 2013 Resultat: mer USA. eleverna väljer primärvård. 15 mars 2013. www.nrmp.org/pressrelease2013.pdf. åtkomst 3 augusti 2013.

Cigna Nätverk Nyheter. Cignas tillvägagångssätt för samarbetsansvarig vård. Juli 2012. www.cigna.com/customer_care/healthcare_professional/newsletters/July2012/feature-cac. åtkomst 4 augusti 2013.

centra för Medicare & Medicaid-tjänster. Elektronisk förskrivning (ERX) incitamentsprogram. www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/ERxIncentive/
index.html?redirect=/erxincentive öppnades 1 augusti 2013.

centra för Medicare & Medicaid-tjänster. Rapporteringserfarenhet 2010, inklusive trender (2007-2011). 22 februari 2012. www.facs.org/ahp/pqri/2013/2010experience-report.pdf. åtkomst 25 juli 2013.

American Medical Association. AMA brev till CMS på läkare jämför. 17 juli 2013. www.ama-assn.org/resources/doc/washington/physician-compare-redesign-17july2013.pdf. åtkomst 19 juli 2013.

Deloitte. Deloitte 2013 undersökning av amerikanska läkare. Läkare perspektiv om hälso-och sjukvårdsreformen och framtiden för den medicinska professionen. www.deloitte.com/tillgångar/DCOM-UnitedStates/lokal%20assets/dokument / us_chs_2013SurveyofUSPhysicians_031813.pdf. Åtkomst 1 Augusti 2013