discussão
no atual ambiente médico consciente dos custos, a importância da responsabilidade fiscal recai fortemente sobre os médicos. Embora a viabilidade, segurança e vantagem de realizar nefrectomia laparoscópica para doenças benignas e malignas2–11 tenha sido bem estabelecida, a abordagem laparoscópica tem sido consistentemente associada a custos mais altos devido a tempos operacionais mais longos e ao uso de equipamentos não reutilizáveis.2,9,20 até agora, poucas comparações de custos foram feitas entre nefrectomia aberta e laparoscópica. Dunn e colleagues2 compararam 5 nefrectomias laparoscópicas não complicadas e 5 abertas e descobriram que a abordagem laparoscópica era US $2.000 mais cara devido ao tempo de operação mais longo e aos custos mais altos do equipamento.2 Wolf e associates9 compararam o custo da nefrectomia do doador vivo laparoscópica e aberta e observaram que o custo operatório médio foi 73% maior e o custo hospitalar geral médio foi 23% maior no grupo laparoscópico em comparação com o do grupo aberto (P<0,001 e P<0.005, respectivamente). A permanência hospitalar mais curta e menos intervenções necessárias no grupo laparoscópico compensaram parcialmente o aumento das despesas da sala de cirurgia. Em contraste, Kou e collegues13 relataram recentemente uma vantagem de custo para a nefrectomia do doador laparoscópica quando a internação hospitalar foi inferior a 23 horas. Quando a internação ultrapassou 23 horas, já não existia vantagem de custo para nefrectomia laparoscópica.
no presente estudo, a diminuição da internação hospitalar, o retorno precoce à ingestão oral e a progressão mais rápida para a medicação para dor oral reduziram significativamente o custo geral em favor da laparoscopia, compensando o aumento do custo do equipamento laparoscópico. Além, nossos tempos cirúrgicos abertos e laparoscopic comparáveis da sala de cirurgia eliminaram a vantagem do custo para o nephrectomy aberto visto em outras séries. Em nossa instituição, o custo de um incremento de 30 minutos no tempo da sala de cirurgia é de US $280, e o reembolso do Medicare pelas taxas profissionais do anestesiologista é de US $18 por incremento de 15 minutos. Assim, cada hora adicional de tempo de operação se traduziria em um custo incremental adicional de US $632.
nossos resultados para laparoscopia são comparáveis aos relatados na literatura. Gill e coworkers3 compararam sua extensa experiência em nefrectomia laparoscópica com um grupo contemporâneo de nefrectomia aberta e observaram uma vantagem de permanência semelhante à nossa (1,4 vs 5.8 dias para os pacientes laparoscópicos e abertos, respectivamente).Da mesma forma,nosso tempo operatório médio foi consistente com muitos relatados na literatura para nefrectomia laparoscópica retroperitoneal (145-211 minutos3,4, 8) e transperitoneal (207 minutos).8 em 2 séries recentes, no entanto, foram relatados tempos operacionais de 354 minutos2 e 312 minutos6. Esses tempos de operação mais longos refletem as extensas experiências de 5 a 6 e 9 anos dos autores, incluindo as curvas iniciais de aprendizagem.
embora o peso da amostra em nosso estudo tenha sido maior para o grupo aberto em comparação com o grupo laparoscópico, a diferença não atingiu significância estatística. No entanto, os pesos das amostras foram limitados às amostras intactas e o tamanho da amostra para o grupo laparoscópico foi pequeno. A dimensão da amostra e o diâmetro máximo do tumor não foram estatisticamente diferentes entre os dois grupos. Tanto Gill et al3 quanto Abbou et al4 relataram tamanhos tumorais maiores em seus grupos de nefrectomia aberta em comparação com os grupos de nefrectomia laparoscópica, mas as diferenças não foram estatisticamente significativas. Atualmente, removemos potenciais neoplasias por meio de uma extensão do local da porta umbilical e não fomos significativamente limitados pelo tamanho dos espécimes.Reconhecemos várias limitações ao nosso estudo. Em primeiro lugar, os custos institucionais diferem, e esse resultado pode ser dependente da instituição. Embora os vários parâmetros de custo possam diferir entre as instituições, a contribuição da alta anterior, o retorno precoce à ingestão oral e menos analgésicos devem ser universais. O custo das complicações não foi considerado em nossa avaliação. Cadeddu e coworkers5 relataram um 9.Taxa de 6% de complicações perioperatórias em um estudo retrospectivo multicêntrico de 157 pacientes. Outros estudos que compararam as taxas de complicações entre a nefrectomia aberta e laparoscópica não encontraram diferença significativa9, 10 ou menos complicações no grupo laparoscópico.2-4 esses resultados sugerem que a adição de custos de complicação não alteraria significativamente o resultado de nossa comparação de custos ou favoreceria ainda mais a laparoscopia. Este estudo também incluiu um número relativamente pequeno de pacientes. No entanto, os custos gerais variaram por um desvio padrão semelhante de aproximadamente US $1000, e nenhum paciente foi outliers significativo. Este estudo abordou principalmente uma comparação de pacientes com cursos hospitalares não complicados, por isso é improvável que qualquer paciente se desvie significativamente da média.
os resultados deste estudo demonstram que, nesta era de contenção de custos, a nefrectomia laparoscópica oferece vantagens de custo direto e indireto sobre a nefrectomia aberta. Além de um custo geral mais baixo para hospitalização por nefrectomia laparoscópica, Dunn et al2 observaram que os pacientes submetidos à laparoscopia retornam ao trabalho mais cedo, uma vantagem econômica difícil de quantificar, mas que, no entanto, tem um impacto significativo na economia e na comunidade como um todo. As vantagens econômicas e clínicas da nefrectomia laparoscópica devem servir como um forte impulso para expandir a disponibilidade e utilização da laparoscopia como opção cirúrgica para pacientes em outras instituições com financiamento fixo.