Por Leigh Página
Reproduzido com permissão do Medscape (www.medscape.com/), de 2013, disponível em: www.medscape.com/viewarticle/809357.

ACA e Médico Reembolso
Como o Affordable Care Act (ACA) move-se em direção a sua chave de fase de implementação no próximo ano, esta enorme lei está começando a afetar de médicos de renda em uma variedade de maneiras.Em janeiro de 2014, a ACA realizará a maior expansão da cobertura de seguros desde 1965 e fará mudanças históricas na forma como as Seguradoras operam. Outras mudanças que afetam os médicos já foram iniciadas, e mais seguirão.

Aqui estão 8 maneiras pelas quais o ACA provavelmente afetará sua renda. Sua prática está pronta?

mais serviços cobertos
a nova lei remove alguns impedimentos importantes na cobertura de seguro para seus pacientes e exige alguns serviços extras que seus pagadores podem não ter coberto anteriormente.”Há fortes sentimentos a favor e contra a ACA, mas esse grupo de provisões tem amplo apoio”, disse Jeffrey Cain, MD, presidente da Academia Americana de médicos de família (AAFP). Ele acrescentou que essas reformas ajudariam os médicos porque ” os pacientes que têm seguro e acesso à atenção primária têm melhores resultados de saúde.”

em 2011 e 2012, a ACA exigiu que as seguradoras cobrissem 63 serviços preventivos diferentes sem exigir um pagamento imediato dos pacientes. Os serviços incluem exames de pressão arterial e mamografia, uma variedade de Imunizações, exames comportamentais e de autismo na infância e — controversamente — acesso à contracepção. As práticas podem esperar reembolso por esses serviços sem a necessidade de coletar dinheiro dos pacientes.

então, em 1º de janeiro de 2014, os planos individuais e de pequenos grupos terão que cobrir serviços específicos, chamados de “benefícios essenciais à saúde”, incluindo assistência à maternidade, serviços de saúde mental, medicamentos, Serviços de reabilitação e gerenciamento de doenças crônicas. Novamente, as seguradoras terão que pagar médicos e outros provedores por esses serviços.Além disso, os planos serão impedidos de discriminar pessoas por condições pré-existentes, e eles não podem definir limites anuais ou vitalícios de cobertura. Essas disposições serão importantes para seus pacientes com condições crônicas que atualmente podem perder a cobertura quando trocarem de emprego e podem ter contas que excedam seus limites de seguro.

mais pacientes com cobertura
também no próximo ano, milhões de americanos recém-segurados procurarão um médico de atenção primária e, eventualmente, especialistas também. Os inscritos nas novas bolsas de seguro de saúde serão principalmente pessoas de baixa renda que receberão subsídios para comprar cobertura e pagar cobranças no bolso.

o outro setor de americanos recém-cobertos fará parte da expansão da cobertura do Medicaid pela ACA para aqueles que vivem em 138% do nível federal de pobreza. Isso será crucial para adultos sem filhos de baixa renda, que atualmente têm pouca ou nenhuma cobertura. No entanto, a Suprema Corte no ano passado permitiu que os Estados rejeitassem a expansão do Medicaid. Mesmo que eles não teriam que pagar nada pelos primeiros 3 anos da expansão, aproximadamente metade dos estados estão se recusando a participar.O Dr. Cain disse que a cobertura através das trocas e da expansão do Medicaid será uma benção para os médicos de família, que vêem uma média de 8 pacientes por semana em uma base descontada ou gratuita. “Essa nova cobertura significará que os médicos de família podem ter uma prática financeiramente viável”, disse ele.

os planos de câmbio ainda não anunciaram taxas de reembolso para médicos, e ainda não está claro se as taxas seriam menores do que as de outros planos comerciais. Como os planos de troca atendem a uma população de baixa renda, eles estão sob muita pressão para manter os prêmios acessíveis. Para manter os custos baixos, muitos planos de câmbio ganharam descontos de hospitais, excluindo hospitais de alto preço de suas redes de câmbio e recompensando hospitais em rede com maior volume.

o jogo pode jogar de forma diferente
a tática de descontos por volume dos planos de câmbio pode não funcionar com médicos. Muitas práticas já têm livros de compromissos completos e não estão interessadas em obter mais pacientes. De fato, há sinais de que uma grande proporção de médicos se recusará a aderir aos planos de câmbio, o que significaria que os planos de câmbio teriam que oferecer taxas razoáveis apenas para ter médicos suficientes em suas redes.

alguns planos de troca, preocupados que suas redes não tenham médicos suficientes para as novas matrículas, estão supostamente pressionando mais médicos a se inscreverem. Os médicos que já têm contratos com uma seguradora na bolsa podem ter uma cláusula de “todos os produtos” exigindo que eles também tomem o produto da troca.Louis J. Goodman, PhD, presidente da Physicians Foundation, que tem pesquisado atitudes médicas, disse que muitos médicos acham que as trocas não serão abertas a tempo ou serão muito desorganizadas. “Muitas práticas estão pensando duas vezes em ingressar em planos de troca”, disse ele. “Eles vão esperar e ver.”Ele disse que os pacientes sem seguro que se inscreverem nas bolsas não estarão familiarizados com cartões de identificação de seguro, pagando franquias e limites de cobertura, e podem precisar de alguma educação.

no entanto, mesmo em práticas completas, os médicos que têm muitos pacientes idosos do Medicare podem querer mudar seu mix de pagadores. Aceitar pacientes de troca é uma maneira de obter pacientes mais jovens, de acordo com Jim Walton, do, CEO do Genesis Physicians Group, uma associação de prática independente em Dallas. Ele disse que muitos pacientes mais jovens, que precisam de menos Serviços de saúde do que pacientes mais velhos, devem fazer as trocas.Além disso, os médicos que assinam um plano de troca não terão ideia de quantos pacientes receberão do plano até que a inscrição comece em 1º de outubro de 2013. Eles terão tempo suficiente para expandir suas operações para atender à demanda extra até 1º de janeiro de 2014?Judith Aburmishan, sócia responsável pelos serviços de consultoria de saúde da FGMK LLC em Bannockburn, Illinois, aconselha os médicos a prosseguir em etapas. “Quando seu volume cresce, o primeiro passo é adicionar horas”, disse ela. “Mais tarde, você pode contratar um novo médico ou uma enfermeira, ou você pode eliminar os pagadores pobres e abandonar seu plano de seguro de pior pagamento.”

os médicos têm que lidar com pagamentos mais altos fora do Bolso
a ACA e as trocas seguem uma tendência crescente em direção a taxas mais altas fora do bolso, o que está forçando as práticas a repensar as Políticas de pagamento para os pacientes.

de acordo com pesquisas da Kaiser Family Foundation, a porcentagem de funcionários cobertos com franquia para cobertura única aumentou de 52% em 2006 para 72% em 2012. Em 2012, a franquia anual geral média para essa população foi de US $1097, um aumento de 88% desde 2006, informou a Fundação.

planos de troca de seguro de saúde terão pagamentos fora do bolso relativamente altos. No plano de referência “prata” na bolsa da Califórnia, por exemplo, uma inscrição com uma renda anual de US $45.000 teria uma franquia de US $2.500 e copays de US $45 a US $65 para uma visita ao escritório.Deborah Walker Keegan, PhD, presidente da Medical Practice Dimensions, uma consultoria em Asheville, Carolina do Norte, disse que os pagamentos altos fora do bolso têm o maior impacto em especialistas com serviços caros, como cirurgiões ortopédicos, mas também podem ser um problema para as práticas de atenção primária porque podem se somar rapidamente.Keegan acrescentou que é difícil para uma prática calcular o quanto o paciente deve a qualquer momento, porque a franquia muda cada vez que o paciente paga pelo atendimento, embora alguns pagadores forneçam informações em tempo real sobre os níveis externos dos membros.

para garantir que a cobrança fora do bolso seja cobrada, Keegan disse que uma prática deve cobrar essas cobranças antecipadamente, antes de prestar cuidados. “Se os pacientes não têm o pagamento no momento do serviço, então você pode pedir-lhes
para concordar com um plano de orçamento e configurar pagamentos com cartão de crédito”, disse ela.Aburmishan, o consultor de Illinois, diz que algumas práticas estão pedindo aos pacientes que forneçam seu número de cartão de crédito e dêem Permissão para sacar pagamentos dele. Se a primeira tentativa da prática de registrar uma reclamação for negada, ela cobraria o cartão por contas menores; para contas maiores, levaria US $500 do cartão de crédito a cada mês, disse ela.

A Atenção Primária recebe um impulso
“a ACA está aumentando o prestígio da Atenção Primária”, disse Cain, da AAFP. Ele observou que muitos aspectos-chave da lei favorecem a atenção primária, como reembolsos aprimorados sob Medicare e Medicaid, novos modelos de cuidados como o lar médico centrado no paciente e serviços preventivos e de bem-estar cobertos pelos “benefícios essenciais para a saúde.Especificamente, o Medicare está pagando aos médicos da atenção primária um Bônus de 10% para os Serviços de atenção primária de 2011 a 2015, e os reembolsos do Medicaid dos médicos da atenção primária para serviços de Avaliação e gerenciamento e vacinas estão sendo aumentados para as taxas do Medicare em 2013 e 2014. Devido a problemas de inicialização, os pagamentos do Medicaid estão apenas começando a aparecer.

Dr. Cain também apontou para novos programas de seguradoras comerciais orientadas para a atenção primária. A WellPoint, por exemplo, aumentou o reembolso aos médicos de cuidados primários por serviços como “não visitas” por telefone e os concederá até 50% a mais do que ganhavam por reduzir os custos médicos, mantendo a qualidade.O Dr. Cain disse que um resultado chave da ênfase da ACA na atenção primária é que ela “coloca mais ênfase na necessidade desses tipos de médicos.”

novos médicos têm atendido a chamada, em parte devido a novos subsídios para treinamento em atenção primária. O número de estudantes de medicina que se comprometem com programas de atenção primária na partida aumentou a cada ano desde que a ACA foi aprovada em Março de 2010.

médicos chefiam entidades maiores
mesmo antes da ACA, os hospitais começavam a comprar as práticas dos médicos. Michael la Penna, consultor de saúde com sede em Grand Rapids, Michigan, disse que a tendência permaneceu forte, em parte devido ao forte endosso da Lei às organizações de cuidados responsáveis (ACOs), que reúnem todo o espectro de provedores.”As práticas individuais precisam se alinhar com alguém maior”, disse ele, citando a queda dos reembolsos, o aumento dos regulamentos, o custo da instalação de sistemas de registro eletrônico de saúde (EHR) e as preocupações de que a mudança dos padrões de referência os excluirá.
Scott Gottlieb, MD, Residente Fellow do American Enterprise Institute, um think tank conservador, em Washington, DC, disse que os hospitais de compra de médicos de práticas é ruim para ambos os lados, porque os médicos vão trabalhar menos como trabalhadores remunerados e hospitais reduzir seu salário para coincidir com a baixa produtividade.Dr. Gottlieb lembrou que os hospitais entraram em uma onda de aquisição de prática na década de 1990, mas implodiu porque eles não conseguiam gerenciar os cuidados ambulatoriais e perderam muito dinheiro. Desmembrados pelos hospitais, esses médicos rapidamente voltaram ao consultório particular. Desta vez, no entanto, o Dr. Gottlieb disse que todos os médicos que foram desmembrados teriam mais dificuldade em reiniciar suas práticas privadas. Os reembolsos são menores do que na década de 1990 e é mais difícil obter empréstimos bancários.

seu conselho: “resista a ser consolidado o máximo que puder. Compra-Te algum tempo.”E se você precisar da proteção de uma entidade maior, o Dr. Gottlieb sugeriu ingressar em uma associação de prática independente (IPA), embora ele tenha admitido que pode ser mais difícil encontrar IPAs em partes do Nordeste e Centro-Oeste.

La Penna sugeriu que pequenas práticas formam colaborações soltas de compartilhamento de informações. Cada gerente de prática pode se tornar um especialista em um determinado tópico. Eles também podem compartilhar inteligência de mercado muito básica. Com rápidas mudanças no mercado em andamento, “é essencial que os médicos saibam o que está acontecendo em sua comunidade”, disse la Penna.

novos métodos de pagamento podem Zap taxa por serviço
a ACA baseou-se em uma nova tendência que está substituindo pagamentos diretos de taxa por serviço por novas metodologias de pagamento com base em resultados, como pagamentos agrupados, residências médicas centradas no paciente e economia compartilhada em ACOs.

embora o novo ACOs reconhecido pelo governo federal e o centro de Medicare & Medicaid Innovation estejam dando seus primeiros passos cautelosos com novas metodologias de pagamento, muitos pagadores comerciais estão avançando rapidamente, de acordo com Keegan, O consultor da Carolina do Norte.

ela apontou para o programa collaborative accountable care (CAC) da Cigna com prestadores de cuidados primários, que está usando “coordenadores de cuidados” — enfermeiros pagos pelo CAC que garantem que os pacientes estejam recebendo cuidados de acompanhamento. Cigna executa 28 iniciativas centradas no paciente em 17 Estados, envolvendo mais de 4000 médicos.Keegan disse que as práticas devem tirar proveito dos fundos extras e serviços que os pagadores estão oferecendo atualmente em tais programas, porque eles podem não durar. Por exemplo, à medida que os médicos se tornam mais eficientes em programas de economia compartilhada no ACOs, a taxa de Pagamento base diminuirá. Ela alertou, no entanto, que a transição de taxa por serviço para novos pagamentos pode ser irregular. Durante os próximos 5 anos, “os médicos estarão vivendo em dois mundos” – taxa por serviço e os novos pagamentos — “e será muito, muito confuso”, disse ela. “Todo o seu ciclo de receita é afetado.”

as novas metodologias de pagamento também exigem sistemas de TI sofisticados, uma grande quantidade de relatórios de dados e redes compartilhadas, de acordo com o Dr. Walton no Genesis IPA.

ele disse que os médicos têm que passar por “uma transformação cultural” para lidar com as novas metodologias. “Eles têm que aprender a trabalhar em equipe e compartilhar decisões clínicas com outros cuidadores”, disse ele.O Genesis, que está se candidatando para iniciar um Medicare ACO, está pedindo a seus médicos que envolvam pacientes por meio de novas tecnologias, como mensagens de texto e E-mail. “Você não precisa ficar cara a cara para fazer uma pergunta”, disse Walton. “Na verdade, o novo sistema de reembolso não o recompensará por uma visita cara a cara.”

as penalidades crescentes reduzirão os reembolsos
à medida que a ACA é implementada, os Centros de Serviços Medicare & Medicaid (CMS) estão começando a reduzir os pagamentos a práticas que não cumprem várias iniciativas CMS.

em 2012, o CMS começou a impor uma penalidade aos médicos que não atendem aos níveis de prescrição eletrônica (eRX). A penalidade eRX começou em 2012 em 1% e aumenta para 2% em 2014. Em 2015, a CMS começará a impor penalidades por não cumprir os padrões de implementação de EHR, acompanhando os pagamentos de incentivo de “uso significativo” para EHRs.

também em 2015, a CMS começará a cobrar penalidades com base em seu sistema de relatórios de qualidade do médico (PQRS), no qual os médicos relatam medidas de qualidade que selecionam em uma lista CMS.No momento, Keegan disse que as penalidades não excedem 1,5%, o que ainda é relativamente baixo na escala de dor de uma prática. Mas quando as penalidades PQRS e EHR começarem em 2015, os médicos poderiam receber uma multa total máxima de 4,5%, que subiria para 6% em 2016 e 7% em 2017. Esses níveis teriam um impacto significativo nas práticas, disse Keegan.

a penalidade do PQRS segue um programa de relatórios voluntários do qual a maioria das práticas não participou. Um relatório do CMS descobriu que apenas 1 em cada 5 médicos e outros profissionais de saúde elegíveis relataram medidas de qualidade do PQRS ao CMS em 2009, e apenas um pouco mais da metade desses participantes pontuaram bem o suficiente para receber um pagamento de incentivo.

os médicos também serão afetados por modificadores baseados em valor em 2015. Aqueles que sentirão o impacto já começaram a receber prévias de suas pontuações. “Esses números podem ajudar os médicos a se prepararem”, disse Keegan. “Esta é uma grande oportunidade para pagamentos mais altos no futuro.”Os consumidores estão fazendo mais compras e estamos vendo uma maior demanda por informações”, disse la Penna.

as novas bolsas de seguros devem ser o próximo passo no consumismo da saúde. Os inscritos podem comparar os planos de seguro lado a lado, com base no custo e em outros recursos, o que não pode ser feito facilmente no mercado de seguros atual.

os consumidores de saúde também podem escolher um médico acessando o site Physician Compare, que o CMS lançou em dezembro de 2010 e atualizou significativamente em junho passado. Os consumidores agora podem procurar médicos por nome, grupo médico, afiliação hospitalar, endereço, código postal e proximidade de um shopping center ou outro marco. Eles também podem procurar médicos certificados pelo conselho ou participar do programa de uso significativo.

em 2013, o Physician Compare deveria adicionar dados de qualidade coletados pelo PQRS, mas isso foi adiado para o próximo ano, de acordo com um e-mail de um porta-voz do CMS. No início de 2014, disse ele, o site incluirá dados PQRS de 2012 de práticas de grupo e ACOs. A CMS concordou com um período de visualização de 30 dias para os médicos visualizarem suas informações antes de serem publicadas.

em uma recente carta ao CMS, a American Medical Association (AMA) criticou o site atualizado. As preocupações da AMA sobre a comparação de médicos incluíram “resultados inadequados ao pesquisar em uma prática médica específica” e uso de categorias de especialidades CMS em vez de categorias próprias de médicos.Keegan diz que os médicos estão certos em ficar nervosos com o que será postado no Physician Compare, porque se tornará uma ferramenta de consumo muito útil. “Você gostaria de ter certeza de que seu desempenho no site é competitivo”, disse ela.

La Penna disse que quando o Physician Compare começar, incluindo informações de qualidade no próximo ano, será uma melhoria significativa em relação aos sites de avaliações médicas como Yelp, HealthGrades e Angie List, que são muito subjetivos. “Pessoas irritadas vão a esses sites e fazem um comentário”, disse ele.

aceitando o futuro do ACA
até o ano passado, muitos médicos esperavam que o ACA pudesse ser facilmente revogado e eles poderiam nunca ter que lidar com isso.Em seguida, veio a decisão da Suprema Corte defendendo a maior parte da lei, seguida pela reeleição do Presidente Obama, e as perspectivas mudaram. Uma pesquisa de 2013 da Deloitte descobriu que 8 em cada 10 médicos achavam que a lei continuaria como planejado.

até o Dr. Gottlieb, que não gosta da nova lei, acha que veio para ficar. “Eu não acho que o ACA será revogado”, disse ele. “Uma vez que todos esses subsídios estão em vigor, eles vão ficar.”

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