dyskusja
w obecnym środowisku medycznym świadomym kosztów, znaczenie odpowiedzialności fiskalnej w dużej mierze spoczywa na lekarzach . Chociaż wykonalność, Bezpieczeństwo i korzyści z przeprowadzenia laparoskopowej nefrektomii w przypadku choroby łagodnej i złośliwej2-11 zostały dobrze ustalone, podejście laparoskopowe konsekwentnie wiąże się z wyższymi kosztami ze względu na dłuższy czas operacyjny i stosowanie sprzętu, który nie nadaje się do ponownego użycia.2,9,20 do tej pory dokonano niewielu porównań kosztów między nefrektomią otwartą a laparoskopową. Dunn i współpracowniki2 porównali 5 nieskomplikowanych laparoskopowych i 5 otwartych nefrektomii i stwierdzili, że podejście laparoskopowe było o 2000 USD droższe z powodu dłuższego czasu sali operacyjnej i wyższych kosztów sprzętu.Wolf i współpracowniki9 porównali koszty laparoskopowej i otwartej nefrektomii żywego dawcy i zauważyli, że średni koszt operacyjny był o 73% wyższy, a średni całkowity koszt szpitalny był o 23% wyższy w grupie laparoskopowej w porównaniu z grupą otwartą (P<0, 001 I P<0.005). Krótszy pobyt w szpitalu i mniejsza liczba interwencji w grupie laparoskopowej częściowo zrekompensowały zwiększone wydatki na salę operacyjną. Natomiast Kou i kolegi13 niedawno poinformowali o korzystnym koszcie laparoskopowej nefrektomii dawcy, gdy pobyt w szpitalu był krótszy niż 23 godziny. Gdy pobyt w szpitalu przekroczył 23 godziny, nie istniała już korzyść kosztowa dla nefrektomii laparoskopowej.
w niniejszym badaniu zmniejszenie pobytu w szpitalu, wcześniejszy powrót do przyjmowania doustnych leków przeciwbólowych i szybsza progresja leczenia doustnymi lekami przeciwbólowymi znacznie zmniejszyły całkowity koszt na korzyść laparoskopii poprzez potrącenie zwiększonego kosztu sprzętu laparoskopowego. Ponadto, nasze porównywalne czasy operacji na otwartej i laparoskopowej sali operacyjnej wyeliminowały przewagę kosztową dla otwartej nefrektomii obserwowaną w innych seriach. W naszej instytucji koszt jednego 30-minutowego przyrostu czasu na sali operacyjnej wynosi $280, a refundacja Medicare za opłaty zawodowe anestezjologa wynosi $18 za 15-minutowy przyrost. Tak więc każda dodatkowa godzina czasu pracy przekładałaby się na dodatkowy koszt Przyrostowy w wysokości 632 USD.
nasze wyniki laparoskopii są porównywalne z wynikami opisanymi w literaturze. Gill i współpracownicy 3 porównali swoje rozległe doświadczenia z nefrektomii laparoskopowej ze współczesną grupą nefrektomii otwartej i zauważyli przewagę długości pobytu podobną do naszej (1,4 vs 5.8 dni dla pacjentów laparoskopowych i otwartych).
podobnie, nasz średni czas operacyjny był zgodny z wieloma opisanymi w literaturze dla zaotrzewnowej (145-211 minut3,4,8) i przezotrzewnowej laparoskopowej nefrektomii (207 minut).8 W 2 ostatnich seriach odnotowano jednak czasy operacyjne wynoszące 354 minut2 i 312 minut6. Te dłuższe czasy pracy odzwierciedlają rozległe 5-6 i 9-letnie doświadczenia autorów, w tym wstępne krzywe uczenia się.
chociaż masa próbki w naszym badaniu była większa dla grupy otwartej w porównaniu z grupą laparoskopową, różnica nie osiągnęła istotności statystycznej. Jednakże masa próbek była ograniczona do próbek nienaruszonych, a wielkość próby dla grupy laparoskopowej była niewielka. Wymiary próbki i maksymalna średnica guza nie różniły się statystycznie między dwiema grupami. Zarówno Gill i wsp. 3, jak i Abbou i wsp. 4 zgłaszali większe rozmiary nowotworów w grupach z nefrektomią otwartą w porównaniu z grupami z nefrektomią laparoskopową, jednak różnice nie były istotne statystycznie. Obecnie usuwamy potencjalne nowotwory poprzez rozbudowę portu pępowinowego i nie zostały one znacząco ograniczone wielkością okazów.
uznajemy kilka ograniczeń w naszych badaniach. Po pierwsze, koszty instytucjonalne różnią się, a wynik ten może być zależny od instytucji. Chociaż różne parametry kosztów mogą się różnić w zależności od instytucji, wkład wcześniejszego wypisu, wcześniejszego powrotu do przyjmowania doustnego i mniejszej liczby leków przeciwbólowych powinien być uniwersalny. Koszt powikłań nie został uwzględniony w naszej ocenie. Cadeddu i współpracownicy 5 zgłosili 9.6% odsetek powikłań okołooperacyjnych w wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym z udziałem 157 pacjentów. W innych badaniach porównujących częstość powikłań między nefrektomią otwartą a laparoskopową nie stwierdzono znaczącej różności9,10 lub mniejszej liczby powikłań w grupie laparoskopowej.2-4 wyniki te sugerują, że dodanie kosztów komplikacji nie zmieniłoby znacząco wyniku naszego porównania kosztów lub sprzyjałoby laparoskopii. Badanie to obejmowało również stosunkowo niewielką liczbę pacjentów. Jednak ogólne koszty różniły się o podobne odchylenie standardowe w wysokości około $1000, a żaden pacjent nie był znaczącym odstępstwem. Badanie to dotyczyło przede wszystkim porównania pacjentów z nieskomplikowanymi kursami szpitalnymi, więc jest mało prawdopodobne, aby którykolwiek z pacjentów znacząco odbiegał od średniej.
wyniki tego badania pokazują, że w dobie ograniczania kosztów, nefrektomia laparoskopowa oferuje zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie korzyści kosztowe w porównaniu z nefrektomią otwartą. Oprócz niższego ogólnego kosztu hospitalizacji z powodu nefrektomii laparoskopowej, Dunn i wsp.2 zauważyli, że pacjenci poddawani laparoskopii wracają do pracy wcześniej, co stanowi korzyść ekonomiczną, która jest trudna do oszacowania, ale mimo to ma znaczący wpływ na gospodarkę i społeczeństwo jako całość. Ekonomiczne i kliniczne zalety nefrektomii laparoskopowej powinny być silnym bodźcem do zwiększenia dostępności i wykorzystania laparoskopii jako opcji chirurgicznej dla pacjentów w innych instytucjach o stałym finansowaniu.