uchwalona w 1965 i wdrożona w 1966, Medicare, która w dużej mierze pokrywa koszty opieki zdrowotnej dla seniorów w Ameryce, stała się jednym z najbardziej ukochanych programów rządu federalnego. Jest również jednym z najdroższych. W 2011 roku nakłady wyniosły 486 miliardów dolarów, co stanowi około 14 procent wydatków federalnych.
wszyscy wiedzą, że trzeba obrać zrównoważony kurs, ale coraz ostrzejsza staje się wymiana poglądów na temat tego, jak to osiągnąć. W tym sezonie wyborczym Republikanie oskarżyli prezydenta Obamę o cięcie Medicare, podczas gdy Demokraci oskarżyli Republikanów o zamiar całkowitego zakończenia Medicare. Retoryka ocieplila sie dalej, gdy Republikanski aspirant Prezydencki Mitt Romney wybral kongresmena Paula Ryana jako swojego kolege biegajacego. Ryan jest znany z faworyzowania „voucherów” Medicare, z którymi twierdzi, że seniorzy mogą rozejrzeć się za prywatnym ubezpieczeniem, jako remedium na domniemaną niedostępność Medicare. Demokraci oskarżali, że vouchery „zakończą Medicare, jaką znamy”, a felietonista New York Timesa Paul Krugman nazwał idee Ryana ” Vouchercare.”Więc jaka jest prawda? Czy Medicare jest naprawdę drogie i czy vouchery są realnym sposobem na sprostanie wyzwaniom fiskalnym?
zanim przejdziemy do walki, najpierw krótko wyjaśnijmy, jak działa Medicare. Medicare ma cztery „części”: A, B, C i D. część A zapewnia ubezpieczenie szpitalne, wykorzystując metody ubezpieczenia społecznego do finansowania programu—tj. podatki od wynagrodzeń. Część B zapewnia ubezpieczenie lekarzy, opierając się na podatkach federalnych i składkach płaconych przez seniorów, osoby niepełnosprawne i wymagające dializy nerek. Część C, wprowadzona w 1997 r., pozwala beneficjentom Medicare otrzymywać świadczenia poprzez prywatne plany ubezpieczeniowe. W ramach części C beneficjenci mogą zapisać się do programów „Advantage”, które początkowo zostały utworzone dla praktyk grupowych, które łączyły finansowanie i świadczenie opieki w jednej organizacji. Część D, uchwalona w 2003 r., obejmuje koszty niektórych leków na receptę.
od 1966 roku Medicare rozszerzyło się w zakresie rekrutacji, złożoności i kosztów. Ogólne nakłady Medicare tylko wzrosną, ale z dwóch zupełnie różnych powodów. Pierwsza to dane demograficzne. Oczekuje się, że odsetek ludności USA powyżej 65.roku życia wzrośnie o 50% w latach 2010-2030, a odsetek osób poniżej 65. roku życia z pewnością się zmniejszy. Jeszcze wyższy odsetek Amerykanów będzie zatem przejście z ubezpieczeń prywatnych do Medicare, co skłania ciemne ostrzeżenia od tych, którzy sprzeciwiają się wzrostowi rządu. Dla obrońców Medicare, fakt, że kraj będzie miał więcej seniorów na pokrycie po prostu wymaga wzrostu przychodów i wydatków Medicare zrównoważone przez niższe wydatki gdzie indziej na pokrycie opieki zdrowotnej.
drugim powodem wzrostu nakładów Medicare jest to, że koszty opieki medycznej na mieszkańca w Stanach Zjednoczonych znacznie przewyższyły inflację. USA wydały 7 procent dochodu narodowego na opiekę medyczną w 1970 roku; dziś wydają około 18 procent znacznie większego dochodu narodowego. Ogólna inflacja w zakresie opieki medycznej, odzwierciedlająca się w rosnących kosztach na osobę, jest niezaprzeczalnym problemem krajowym, wypierającym wszystkie inne wydatki, publiczne lub prywatne.
tu przychodzą Paul Ryan i vouchery. Bony to stałe sumy pieniędzy, które można wydać tylko na określony, ograniczony cel. Pomysłem Ryana jest wręczenie beneficjentom Medicare voucherów, za pomocą których można kupić ubezpieczenie zdrowotne na rynku prywatnym. Zamiast służyć jako bezpośredni ubezpieczyciel, rząd federalny zapewni każdemu beneficjentowi Medicare pewną stałą kwotę w dolarach-powiedzmy 10,000 rocznie-którą mógłby wykorzystać do rozglądania się za różnymi planami zdrowotnymi.
zwolennicy tego pomysłu widzą w nim kilka zalet. Po pierwsze, rząd federalny miałby Ograniczony roczny budżet zamiast otwartego zobowiązania do płacenia za tyle opieki, ile otrzymują jego beneficjenci. Budżet Medicare stałby się kwestią znacznie prostszej arytmetyki: średnia kwota bonu, ustalona przez Kongres, razy liczba beneficjentów. Drugą korzyścią, jak twierdzą zwolennicy, jest to, że bony pomogłyby powstrzymać inflację medyczną, ponieważ rząd nie wypisywałby czeków in blanco do świadczeniodawców, ale zamiast tego przydzielił stałe kwoty, które pokrywałyby składki na ubezpieczenia zdrowotne wypłacane prywatnym ubezpieczycielom. Wynikająca z tego konkurencja między ubezpieczycielami nie tylko ograniczy inflację w opiece zdrowotnej, ale także, dzięki niższym nakładom Federalnym, przyczyni się do zmniejszenia deficytu federalnego.
aby zobaczyć, jak Plan Ryana może wyglądać w idealnym świecie, wyobraź sobie Freda, w wieku 70 lat, który ma 10 000 dolarów na zakup ubezpieczenia zdrowotnego. Może wybrać plan z Aetna lub Kaiser lub Cigna, każdy plan z różnymi korzyściami i ograniczeniami. Jego wybory byłyby, krótko mówiąc, podobne do tych, które większość ludzi poniżej 65 roku życia ma dzisiaj. Chociaż koszty opieki zdrowotnej byłyby w znacznym stopniu pokrywane,nie byłoby kontroli ślepej. Wszyscy beneficjenci Medicare-ludzie tacy jak Fred-będą aktywnymi konsumentami, używając swoich bonów, aby wybrać firmy, które odpowiadają na ich żądania. Ponieważ firmy ubezpieczeniowe będą konkurować o klientów pod względem ceny i jakości, stopa inflacji medycznej spadnie.
ale to w idealnym świecie. Ze względu na powierzchowną atrakcyjność bonów medycznych wiążą się one z wieloma problemami. Po pierwsze, Fred może być w złym stanie zdrowia. Może ma cukrzycę i raka prostaty i potrzebuje rozległej pomocy medycznej. Żadna firma ubezpieczeniowa na wolnym rynku nie chciałaby pokryć Freda, kiedy zamiast tego mogłaby wziąć Billa, wiek 66 lat, sprawnego i zdrowego i nadal grającego w tenisa. Aby zapobiec takiej dyskryminacji, ubezpieczyciele musieliby podlegać przepisom ustanawiającym minimalne standardy opieki i zakazującym dyskryminacji niezdrowych klientów. W przeciwnym razie Medicare musiałoby dostosować kwotę bonu do ryzyka różnych pacjentów, co byłoby niezwykle kosztowne i skomplikowane pod względem administracyjnym. Innym problemem jest to, że gdyby inflacja medyczna rosła szybciej niż wartość vouchera w nadchodzących latach, voucher Joe kupowałby coraz mniej ubezpieczenia zdrowotnego, a jego koszty out-of-pocket wzrosłyby.
gdyby bony zapewniały wystarczającą ilość pieniędzy na zakup podstawowego ubezpieczenia Medicare dla wszystkich, nie byłoby dla nich w zasadzie nic złego. Rzeczywiście, beneficjenci zapisani do Medicare Part C, programu Medicare Advantage, już korzystają z analogicznego porozumienia, z Medicare wysyłając płatność bezpośrednio do ubezpieczyciela beneficjenta. Ale historia części C nie oferuje wiele zachęty, jeśli chodzi o oszczędności. Średnie wydatki dla osób w programie Medicare Advantage były o 10 do 15 procent wyższe niż te dla porównywalnych seniorów w tradycyjnym Medicare. Konkurencja dla klientów wydaje się raczej zawyżać niż zmniejszać koszty.
zwolennicy bonów zwracają również uwagę, że niektóre kraje Europejskie stosują system bonów, w szczególności Holandia (od 2006 r.) I Szwajcaria (od 1996 r.). Oba kraje wprowadziły powszechne ubezpieczenia zdrowotne pod szyldem „zarządzanej konkurencji”, a obywatele Holandii i Szwajcarii mogli wykorzystać ekwiwalent bonu do wyboru planów ubezpieczeniowych. Jednak o ile Kontrola inflacji medycznej była zapowiedzianym celem, eksperyment nie wyszedł w ten sposób. Inflacja medyczna wzrosła w obu krajach.
podsumowując, system bonów, jak ujawnia bliższa analiza, nie kontrolowałby inflacji medycznej, uprościł złożoności administracyjnej ani nie zapewniał nieprzerwanej i stabilnej ochrony ekonomicznej. To rodzi pytanie, dlaczego stało się tak Centralne dla reform podejmowanych przez Paula Ryana i jego sojuszników. Podejrzewam, że spór ma charakter zasadniczo filozoficzny, a nie aktuarialny. Jeśli twój pogląd na właściwą rolę rządu jest znacznie bardziej ograniczony niż pogląd Nowego Ładu Roosevelta, sprawiedliwego ładu Trumana czy Wielkiego społeczeństwa Johnsona, to patrzysz, gdzie tylko możliwe, aby przekazać przywództwo rynkowi. Krótko mówiąc, wracamy do zmagań, które podzieliły Franklina Roosevelta z Herbertem Hooverem; Harry ’ ego Trumana z Thomasem Deweyem; Lyndona Johnsona z Barrym Goldwaterem.
wymowny przykład podziału pojawił się zeszłej wiosny z propozycją senatorów Tom Coburn (R-OK) i Joe Lieberman (I-CT), aby podnieść wiek kwalifikowalności Medicare z 65 do 67. Jak wskazała Fundacja Kaiser, zmniejszyłoby to oczekiwane roczne wydatki federalne o 7 miliardów dolarów rocznie, ale zwiększyłoby również całkowite rzeczywiste roczne wydatki dla osób powyżej 65 roku życia o 10 miliardów dolarów. Krótko mówiąc, „reforma” po prostu przenosi koszty na osoby starsze i ich prywatne ubezpieczenia i nie robi nic, aby powstrzymać inflację medyczną.
bardziej obronna propozycja reformy Medicare rozpocznie się od przywrócenia podstawowych celów ubezpieczenia społecznego: Ochrona starszych Amerykanów i ich rodzin przed kosztami opieki medycznej, finansowanie opieki zdrowotnej z wiarygodnych źródeł i zapewnienie wspólnego świadczenia, które leczy seniorów z podobnymi dolegliwościami w podobny sposób. Presja ze strony coraz większej liczby seniorów oznacza, że należy przeznaczyć więcej naszych wspólnych środków na ich pokrycie, ale nie musi to być kryzys. W latach 1980-2000 kraje Europy Północnej—norwegia, szwecja, niemcy—odnotowały wzrost populacji osób starszych porównywalny do tego, z czym Stanom Zjednoczonym stanie w latach 2010-2030. Żaden z tych krajów nie musiał przekształcać swoich narodowych systemów opieki zdrowotnej, aby poradzić sobie ze zmianami demograficznymi. To, co wszyscy musieli zrobić, to utrzymać swoje systemy opieki medycznej w budżecie, z rocznymi negocjacjami w celu dostosowania umów i utrzymania opieki zdrowotnej w przystępnej cenie. To proste do powiedzenia i trudne do zrobienia. Ale im szybciej zaczniemy to robić, tym lepiej.
Ted Marmor jest emerytowanym profesorem polityki i polityki publicznej w Yale. Jego najnowsza książka, wraz z Rudolfem Kleinem, to polityka, zdrowie i Opieka zdrowotna.
*Zdjęcie dzięki uprzejmości Gage Skidmore.