By Leigh Page
Reprinted with permission from Medscape (www.medscape.com/), 2013, dostępny pod adresem: www.medscape.com/viewarticle/809357.

Refundacja Aca i lekarza
ponieważ ustawa Affordable Care Act (Aca) zmierza w kierunku kluczowej fazy wdrażania w przyszłym roku, to masowe prawo zaczyna wpływać na dochody lekarzy na różne sposoby.

w styczniu 2014 r.ACA przeprowadzi największą ekspansję ubezpieczeniową od 1965 r. i wprowadzi historyczne zmiany w sposobie działania ubezpieczycieli. Inne zmiany, które wpływają na lekarzy zostały już zainicjowane, a kolejne będą następować.

oto 8 sposobów na to, że ACA może wpłynąć na twoje dochody. Czy Twoja praktyka jest gotowa?

więcej usług objętych ubezpieczeniem
nowe prawo usuwa pewne poważne przeszkody w zakresie ochrony ubezpieczeniowej pacjentów i nakazuje dodatkowe usługi, których płatnicy mogli wcześniej nie pokryć.

„są silne uczucia do i przeciw ACA, ale ta grupa przepisów ma szerokie poparcie” – powiedział Jeffrey Cain, MD, prezes Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych (AAFP). Dodał, że reformy te pomogą lekarzom, ponieważ „pacjenci, którzy mają ubezpieczenie i dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej, mają lepsze wyniki zdrowotne.”

w 2011 i 2012 r.ACA zobowiązała ubezpieczycieli do pokrycia 63 różnych usług profilaktycznych bez konieczności wypłaty z kieszeni od pacjentów. Usługi obejmują badania ciśnienia krwi i mammografii, różne szczepienia, badania behawioralne dzieci i autyzm oraz-kontrowersyjnie-dostęp do antykoncepcji. Praktyki mogą oczekiwać zwrotu kosztów tych usług bez konieczności pobierania jakichkolwiek pieniędzy od pacjentów.

następnie, 1 stycznia 2014 r., indywidualne i małe plany grupowe będą musiały obejmować określone usługi, zwane „podstawowymi świadczeniami zdrowotnymi”, w tym opiekę położniczą, usługi zdrowia psychicznego, leki, usługi rehabilitacyjne i zarządzanie chorobami przewlekłymi. Ponownie ubezpieczyciele będą musieli płacić lekarzom i innym usługodawcom za te usługi.

poza tym plany nie będą dyskryminowane ze względu na istniejące wcześniej warunki i nie będą mogły ustalać rocznych ani dożywotnich limitów zasięgu. Przepisy te będą ważne dla pacjentów z przewlekłymi chorobami, którzy obecnie mogą stracić ubezpieczenie po zmianie pracy i mogą mieć rachunki, które przekraczają ich limity ubezpieczeniowe.

więcej pacjentów z ubezpieczeniem
również w przyszłym roku miliony nowo ubezpieczonych Amerykanów będą szukać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a ostatecznie także specjalistów. Do nowych ubezpieczeń zdrowotnych zapisują się głównie osoby o niskich dochodach, które otrzymają dotacje na wykup ubezpieczenia i opłacenie składek z tytułu ubezpieczenia.

inny sektor nowo objętych Amerykanów będzie częścią rozszerzenia zasięgu Medicaid Aca do osób żyjących na poziomie ubóstwa federalnego 138%. Będzie to miało kluczowe znaczenie dla osób dorosłych bezdzietnych o niskich dochodach, które obecnie mają niewielki zasięg lub nie mają go. Jednak Sąd Najwyższy w zeszłym roku pozwolił państwom odrzucić rozszerzenie Medicaid. Mimo że nie musieliby nic płacić za pierwsze 3 lata ekspansji, około połowa stanów odmawia udziału.

Dr. Cain powiedział, że pokrycie przez wymianę i rozszerzenie Medicaid będzie dobrodziejstwem dla lekarzy rodzinnych, którzy przyjmują średnio 8 pacjentów tygodniowo z rabatem lub bezpłatnie. „Ta nowa relacja oznacza, że lekarze rodzinni mogą mieć opłacalną praktykę” – powiedział.

w planach wymiany Nie podano jeszcze stawek refundacji dla lekarzy. nie jest jeszcze jasne, czy stawki będą niższe niż w innych planach komercyjnych. Ponieważ plany wymiany służą ludności o niskich dochodach, są one pod dużą presją, aby utrzymać składki w przystępnej cenie. Aby obniżyć koszty, wiele planów wymiany zdobyło zniżki od szpitali, wykluczając szpitale o wysokich cenach z ich sieci wymiany i nagradzając szpitale sieciowe o większej objętości.

gra moze rozegrac sie inaczej
zniżki na plany wymiany moga nie dzialac na lekarzach. Wiele praktyk ma już pełne terminy wizyt i nie są zainteresowani pozyskaniem większej liczby pacjentów. W rzeczywistości istnieją oznaki, że duża część lekarzy odmówi przystąpienia do planów wymiany, co oznaczałoby, że plany wymiany musiałyby oferować rozsądne stawki, aby mieć wystarczającą liczbę lekarzy w swoich sieciach.

niektóre plany wymiany, obawiając się, że ich sieci nie mają wystarczającej liczby lekarzy do nowych zapisów, podobno naciskają na więcej lekarzy, aby się zapisali. Lekarze, którzy mają już umowy z ubezpieczycielem na giełdzie, mogą mieć klauzulę „all-products” wymagającą od nich również przyjęcia produktu giełdowego.

dr Louis J. Goodman, Prezes Fundacji lekarzy, która bada postawy lekarzy, powiedział, że wielu lekarzy uważa, że wymiana nie otworzy się na czas lub będzie bardzo zdezorganizowana. „Wiele praktyk zastanawia się dwa razy nad przystąpieniem do exchange plans” – powiedział. „Będą czekać i zobaczyć.”Powiedział, że nieubezpieczeni pacjenci, którzy zarejestrują się na giełdach, nie będą zaznajomieni z legitymacjami ubezpieczeniowymi, płatnikami odliczeń i limitami pokrycia, i mogą potrzebować edukacji.

jednak nawet w pełnych praktykach lekarze, którzy mają dużo starszych pacjentów Medicare, mogą chcieć zmienić swój zestaw płatników. Przyjmowanie pacjentów wymiany jest sposobem na uzyskanie młodszych pacjentów, według Jima Waltona, DO, CEO Genesis Physicians Group, niezależnego Stowarzyszenia praktyków w Dallas. Powiedział, że wielu młodszych pacjentów, którzy potrzebują mniej opieki zdrowotnej niż starsi pacjenci, ma iść na wymianę.

ponadto lekarze, którzy zapisali się na plan wymiany, nie będą mieli pojęcia, ilu pacjentów otrzyma z planu, dopóki nie rozpocznie się Rekrutacja 1 października 2013 roku. Czy będą mieli wystarczająco dużo czasu, aby rozszerzyć swoją działalność, aby zaspokoić dodatkowe zapotrzebowanie do 1 stycznia 2014?

Judith Aburmishan, partner odpowiedzialny za usługi konsultingowe w zakresie opieki zdrowotnej w FGMK LLC w Bannockburn, Illinois, radzi lekarzom postępować w krokach. „Kiedy twoja objętość rośnie, pierwszym krokiem jest dodanie godzin”, powiedziała. „Później możesz zatrudnić nowego lekarza lub pielęgniarkę, albo możesz pozbyć się biednych płatników i porzucić swój najgorzej płatny plan ubezpieczeniowy.”

lekarze muszą radzić sobie z wyższymi płatnościami Out-of-Pocket
ACA i giełdy podążają za rosnącą tendencją w kierunku wyższych opłat out-of-pocket, co zmusza praktyki do przemyślenia polityki płatności dla pacjentów.

według sondaży przeprowadzonych przez Kaiser Family Foundation, odsetek pracowników objętych ubezpieczeniem, którzy mają możliwość odliczenia jednorazowego ubezpieczenia, wzrósł z 52% w 2006 r.do 72% w 2012 r. W 2012 r. średnia roczna kwota odliczenia dla tej populacji wynosiła 1097 USD, co stanowi 88% wzrost od 2006 r., podała Fundacja.

W benchmarkowym planie „silver” na giełdzie kalifornijskiej, na przykład, osoba zapisująca się z rocznym dochodem w wysokości 45 000 USD miałaby 2500 USD i copays w wysokości 45 do 65 USD na wizytę w biurze.

Deborah Walker Keegan, PhD, Prezes Medical Practice Dimensions, firmy konsultingowej w Asheville, Karolina Północna, powiedziała, że wysokie płatności out-of-pocket mają największy wpływ na specjalistów z drogimi usługami, takimi jak chirurdzy ortopedzi, ale mogą być również problemem dla praktyk podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ mogą szybko się sumować.
Keegan dodał, że trudno jest w praktyce obliczyć, ile pacjent jest winien w danym momencie, ponieważ odliczenie zmienia się za każdym razem, gdy pacjent płaci za opiekę, chociaż niektórzy płatnicy dostarczają w czasie rzeczywistym informacji o poziomach out-of-pocket członków.

aby upewnić się, że pobierana jest opłata out-of-pocket, Keegan powiedział, że praktyka musi zebrać te opłaty z góry, przed zapewnieniem opieki. „Jeśli pacjenci nie mają płatności w momencie świadczenia usługi, możesz poprosić ich
, aby zgodzili się na plan budżetowy i skonfigurowali płatności kartą kredytową” – powiedziała.

Aburmishan, konsultant z Illinois, mówi, że niektóre praktyki proszą pacjentów o podanie numeru karty kredytowej i pozwolenie na pobranie z niej płatności. Jeśli pierwsza próba złożenia roszczenia przez praktykę zostanie odrzucona, obciąży ona kartę za mniejsze rachunki; w przypadku większych rachunków co miesiąc pobierałaby 500 USD z karty kredytowej, powiedziała.

Podstawowa Opieka dostaje zastrzyk
Zauważył, że wiele kluczowych aspektów prawa sprzyja podstawowej opiece zdrowotnej, takich jak zwiększone zwroty w ramach Medicare i Medicaid, nowe modele opieki, takie jak skoncentrowany na pacjencie Dom Medyczny oraz usługi profilaktyczne i wellness objęte „podstawowymi korzyściami zdrowotnymi.”

w szczególności Medicare płaci lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej 10% premii za usługi podstawowej opieki zdrowotnej od 2011 do 2015, a refundacje Medicaid dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej za usługi oceny i zarządzania oraz szczepienia są podnoszone do stawek Medicare w 2013 i 2014. Ze względu na problemy z uruchomieniem, płatności Medicaid dopiero zaczynają napływać.

Dr Cain wskazał również na nowe programy komercyjnych ubezpieczycieli zorientowanych na podstawową opiekę. WellPoint, na przykład, zwiększył refundację dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej za usługi takie jak” nonvisits ” przez telefon i przyzna im do 50% więcej niż zarabiali na obniżaniu kosztów leczenia przy zachowaniu jakości.
Dr. Cain powiedział, że kluczowym rezultatem nacisku ACA na podstawową opiekę jest to, że „kładzie większy nacisk na potrzebę tego rodzaju lekarzy.”

nowi lekarze słuchają wezwania, częściowo ze względu na nowe dotacje na szkolenia podstawowej opieki zdrowotnej. Liczba studentów medycyny zobowiązujących się do programów podstawowej opieki zdrowotnej w meczu wzrosła z roku na rok od ACA została uchwalona w marcu 2010.

lekarze kierują większymi podmiotami
jeszcze przed ACA szpitale zaczęły wykupywać praktyki lekarskie. Michael La Penna, konsultant ds. opieki zdrowotnej z siedzibą w Grand Rapids w stanie Michigan, powiedział, że trend ten pozostał silny, częściowo ze względu na silne poparcie przez prawo organizacji odpowiedzialnych za opiekę (Acos), które skupiają całe spektrum dostawców.

„samodzielne praktyki muszą być dopasowane do kogoś większego”, powiedział, powołując się na spadające zwroty, rosnące przepisy, koszty instalacji systemów elektronicznej dokumentacji zdrowia (EHR) i obawy, że zmiana wzorców skierowań je wykluczy.
Scott Gottlieb, MD, Resident Fellow w American Enterprise Institute, konserwatywnym think tanku w Waszyngtonie, powiedział, że szpitale kupujące praktyki lekarskie są złe dla obu stron, ponieważ lekarze będą pracować mniej jako płatni pracownicy, a szpitale zmniejszą swoje wynagrodzenie, aby dopasować je do niższej wydajności.

Dr Gottlieb przypomniał, że szpitale w latach 90-tych były na fali akwizycji, ale implodowały, ponieważ nie mogły zarządzać opieką ambulatoryjną i straciły dużo pieniędzy. Lekarze Ci szybko wrócili do prywatnych praktyk. Tym razem jednak Dr Gottlieb powiedział, że każdemu lekarzowi, który został odkręcony, trudniej będzie wznowić prywatną praktykę. Zwroty są niższe niż w latach 90. i trudniej o kredyty bankowe.

jego rada: „oprzyj się konsolidacji tak długo, jak możesz. Kup sobie trochę czasu.”A jeśli potrzebujesz ochrony większej jednostki, Dr Gottlieb zasugerował zamiast tego dołączenie do niezależnego Stowarzyszenia praktyk (IPA), chociaż przyznał, że znalezienie IPA w częściach północnego wschodu i Środkowego Zachodu może być trudniejsze.

La Penna zasugerował, że małe praktyki tworzą luźną współpracę w zakresie wymiany informacji. Każdy menedżer praktyki może stać się ekspertem w określonym temacie. Mogą również dzielić się bardzo podstawowymi informacjami rynkowymi. W związku z gwałtownymi zmianami na rynku „ważne jest, aby lekarze wiedzieli, co dzieje się w ich społeczności”, powiedział La Penna.

nowe metody płatności mogą Zap Fee-for-Service
Aca zbudowała nowy trend, który zastępuje proste płatności fee-for-service nowymi metodami płatności w oparciu o wyniki, takie jak płatności pakietowe, domy Medyczne skoncentrowane na pacjencie i wspólne oszczędności w ACOs.

chociaż nowe federalnie uznane ACOs i Rządowe Centrum Medicare & Medicaid Innovation podejmują pierwsze ostrożne kroki z nowymi metodykami płatności, wielu komercyjnych płatników idą do przodu w szybkim klipie, według Keegan, konsultant z Karoliny Północnej.

wskazała na program Cigna collaborative accountable care (CAC) z dostawcami podstawowej opieki zdrowotnej, który wykorzystuje „care coordinators” -CAC-płatne pielęgniarki, które dbają o to, aby pacjenci otrzymywali opiekę kontrolną. Cigna prowadzi 28 inicjatyw skoncentrowanych na pacjencie w 17 Stanach, angażując ponad 4000 lekarzy.

Keegan powiedział, że praktyki powinny korzystać z dodatkowych środków i usług, które płatnicy oferują obecnie w takich programach, ponieważ mogą one nie trwać. Na przykład, gdy lekarze stają się bardziej wydajni w programach współdzielonych oszczędności w ACOs, podstawowa stawka płatności spadnie. Ostrzegła jednak, że przejście od opłat za usługę do nowych płatności może być wyboiste. W ciągu najbliższych 5 lat, „lekarze będą żyć w 2 światach” – opłaty za usługi i nowe płatności – „i będzie to bardzo, bardzo mylące”, powiedziała. „Wpływ na cały cykl przychodów.”

nowe metody płatności wymagają również zaawansowanych systemów informatycznych, dużej ilości raportowania danych i współdzielonych sieci, zgodnie z dr Walton z Genesis IPA.

powiedział, że lekarze muszą przejść „transformację kulturową”, aby poradzić sobie z nowymi metodologiami. „Muszą nauczyć się pracować w zespole i dzielić się decyzjami klinicznymi z innymi opiekunami” – powiedział.

Genesis, która stara się o uruchomienie Medicare Aco, prosi swoich lekarzy o zaangażowanie pacjentów za pomocą nowych technologii, takich jak wiadomości tekstowe i e-mail. „Nie musisz być twarzą w twarz, aby zadać pytanie”, powiedział dr Walton. „W rzeczywistości nowy system refundacji nie wynagrodzi cię za wizytę twarzą w twarz.”

rosnące kary zmniejszą Zwroty
ponieważ ACA jest dalej wdrażana, Centra usług Medicare & Medicaid Services (CMS) zaczynają zmniejszać płatności na praktyki, które nie są zgodne z różnymi inicjatywami CMS.

w 2012 r.CMS zaczął nakładać karę na lekarzy, którzy nie spełniają poziomów e-przepisywania (eRX). Kara eRX rozpoczęła się w 2012 r.na poziomie 1%, a w 2014 r. wzrosła do 2%. W 2015 r. CMS zacznie nakładać kary za nieprzestrzeganie standardów wdrażania EHR, kontynuując płatności motywacyjne „sensownego wykorzystania” EHR.

również w 2015 r.CMS rozpocznie nakładanie kar w oparciu o system raportowania jakości lekarza (PQRS), w którym lekarze zgłaszają środki jakości wybrane z listy CMS.

w tej chwili Keegan powiedział, że kary nie przekraczają 1,5%, co jest nadal stosunkowo niskie w skali bólu w praktyce. Ale kiedy kary PQRS i EHR rozpoczną się w 2015 r., lekarze mogą otrzymać maksymalną łączną grzywnę w wysokości 4,5%, która wzrośnie do 6% w 2016 r. i 7% w 2017 r. Te poziomy miałyby znaczący wpływ na praktyki, powiedział Keegan.

kara PQRS wynika z dobrowolnego programu raportowania, w którym większość praktyk nie uczestniczyła. Raport CMS wykazał, że tylko 1 na 5 lekarzy i innych kwalifikujących się pracowników służby zdrowia zgłosił środki jakości PQRS do CMS w 2009 r., a tylko nieco ponad połowa tych uczestników uzyskała wystarczająco dobre wyniki, aby otrzymać płatność motywacyjną.

Ci, którzy poczują efekt, już zaczęli otrzymywać Zapowiedzi swoich partytur. „Te liczby mogą pomóc lekarzom przygotować” – powiedział Keegan. „Jest to świetna okazja do wyższych płatności w dół drogi.”

nowe sposoby oceniania lekarzy przez pacjentów

„konsumenci robią więcej zakupów, a my widzimy większe zapotrzebowanie na informacje” – powiedział La Penna.

nowa giełda ubezpieczeń ma być kolejnym krokiem w konsumpcjonizmie opieki zdrowotnej. Rejestratorzy mogą porównywać plany ubezpieczeniowe obok siebie, w oparciu o koszty i inne funkcje, których nie można łatwo zrobić na obecnym rynku ubezpieczeniowym.

konsumenci opieki zdrowotnej mogą również wybrać lekarza, przechodząc do strony porównywania lekarzy, która została wdrożona w grudniu 2010 r.i znacznie ulepszona w czerwcu tego roku. Konsumenci mogą teraz wyszukiwać lekarzy według nazwy, grupy medycznej, przynależności do szpitala, adresu, kodu pocztowego i bliskości centrum handlowego lub innego punktu orientacyjnego. Mogą również szukać lekarzy, którzy są certyfikowani przez Radę lub uczestniczą w programie znaczącego wykorzystania.

Na początku 2014 r. powiedział, że strona będzie zawierać dane PQRS z 2012 r. z praktyk grupowych i ACOs. Firma CMS zgodziła się na 30-dniowy okres podglądu dla lekarzy, aby mogli zobaczyć swoje informacje przed ich opublikowaniem.

w ostatnim liście do CMS, Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) skrytykowało zaktualizowaną stronę internetową. Obawy AMA dotyczące porównania lekarzy obejmowały „niewłaściwe wyniki podczas wyszukiwania w określonej praktyce medycznej” i stosowanie kategorii specjalistycznych CMS, a nie własnych kategorii lekarzy.

Keegan mówi, że lekarze mają rację, denerwując się tym, co zostanie opublikowane na stronie Physician Compare, ponieważ stanie się to bardzo użytecznym narzędziem konsumenckim. „Chcesz mieć pewność, że twój występ na stronie jest konkurencyjny”

La Penna powiedział, że gdy w przyszłym roku zacznie się porównywanie lekarzy, w tym informacje o jakości, będzie to znacząca poprawa w stosunku do witryn oceniających lekarzy, takich jak Yelp, HealthGrades i Angie ’ s List, które są bardzo subiektywne. „Wściekli ludzie wchodzą na te strony i komentują”

akceptując przyszłość ACA
aż do zeszłego roku, wielu lekarzy spodziewało się, że ACA może zostać łatwo uchylona i mogą nigdy nie mieć do czynienia z tym.

nastÄ … piĹ 'a decyzja SÄ … du Najwyĺźszego podtrzymujÄ … ca wiÄ ™ kszoĹ” Ä ‡ prawa, nastÄ ™ pnie reelekcja prezydenta Obamy i zmieniĹ ’ y siÄ ™ perspektywy. Badanie przeprowadzone w 2013 r. przez Deloitte wykazało, że 8 na 10 lekarzy uważało, że prawo będzie kontynuowane zgodnie z planem.

nawet Doktor Gottlieb, któremu nie podoba się nowe prawo, uważa, że jest tu po to, by zostać. „Nie sądzę, aby ACA została uchylona” „Gdy wszystkie te dotacje zostaną wprowadzone, pozostaną.”

Centers for Medicare & Medicaid Services. Centrum Informacji Konsumenckiej & Nadzór ubezpieczeniowy. Reformy Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych. www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/index.html [dostęp 29 lipca 2013].

HHS.gov. usługi profilaktyczne objęte ustawą o opiece zdrowotnej. www.hhs.gov/healthcare/facts/factsheets/2010/07/preventive-services-list.html [dostęp 24 lipca 2013].

Fundacja Rodziny Kaiser. Profil zapisów na giełdę ubezpieczeń zdrowotnych. Marzec 2011r. www.kff.org/healthreform/upload/8147.pdf. Dostęp 1 sierpnia 2013.

Fundacja Rodziny Kaiser. Migawki: rozpowszechnienie i koszt odliczeń w ubezpieczeniach sponsorowanych przez pracodawcę. 2 listopada 2012r. http://kff.org/health-costs/issue-brief/snapshots-the-prevalence-and-cost-of-deductibles-in-employer-sponsored-insurance. 03.08.10,09: 00

Pokryta Kalifornia: redukcje kosztów. www.cahba.com/covered-california/cost-sharing-reductions.htm [dostęp 30 lipca 2013].

WellPoint. WellPoint uruchamia innowacyjną inicjatywę refundacyjną, współpracując z podstawową opieką medyczną w celu poprawy jakości i obniżenia kosztów leczenia. 27 stycznia 2012r. http://ir.wellpoint.com/phoenix.zhtml?c=130104&p=irol-newsArticle&ID=1653584. 28.07.09,00: 00
Program Dopasowywania Rezydentów Krajowych. NRMP Match Day 2013 Wyniki: więcej USA uczniowie wybierają opiekę podstawową. 15 marca 2013. www.nrmp.org/pressrelease2013.pdf. Dostęp 3 sierpnia 2013.

Wiadomości Z Sieci Cigna. Podejście Cigna do współpracy odpowiedzialnej opieki. Lipiec 2012. www.cigna.com/customer_care/healthcare_professional/newsletters/July2012/feature-cac [Dostęp 4 sierpnia 2013].

Elektroniczny program motywacyjny (eRx). www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/ERxIncentive/
index.html?redirect=/erxincentive Dostęp 1 sierpnia 2013.

Doświadczenia sprawozdawcze z 2010 r., w tym trendy (2007-2011). 22 lutego 2012r. www.facs.org/ahp/pqri/2013/2010experience-report.pdf [dostęp 25 lipca 2013].

AMA list do CMS na Physician Compare. 17 lipca 2013. www.ama-assn.org/resources/doc/washington/physician-compare-redesign-17july2013.pdf [dostęp 19 lipca 2013].

Badanie Deloitte 2013 wśród amerykańskich lekarzy. Perspektywy lekarza na temat reformy opieki zdrowotnej i przyszłości zawodu lekarza. www.deloitte.com / assets/DCOM-UnitedStates/Local%20assets / Documents / us_chs_2013surveyofusphicians_031813.pdf.