discuție
în mediul medical actual conștient de costuri, importanța responsabilității fiscale revine în mare măsură medicilor. Deși fezabilitatea, siguranța și avantajul efectuării nefrectomiei laparoscopice pentru boala benignă și malignă2–11 a fost bine stabilită, abordarea laparoscopică a fost asociată în mod constant cu costuri mai mari datorită timpilor operaționali mai lungi și utilizării echipamentelor nereusibile.2,9,20 până în prezent, s-au făcut puține comparații de costuri între nefrectomia deschisă și cea laparoscopică. Dunn și colegii2 au comparat 5 laparoscopice necomplicate și 5 nefrectomii deschise și au constatat că abordarea laparoscopică a fost cu 2000 USD mai costisitoare din cauza timpului mai lung al sălii de operație și a costurilor mai mari ale echipamentului.2 Wolf și asociații9 au comparat costul nefrectomiei donatorului viu laparoscopic și deschis și au remarcat că costul operativ mediu a fost cu 73% mai mare, iar costul mediu general al spitalului a fost cu 23% mai mare în grupul laparoscopic comparativ cu cel din grupul deschis (P<0,001 și P<0.005, respectiv). Șederea mai scurtă în spital și mai puține intervenții necesare în grupul laparoscopic au compensat parțial cheltuielile crescute ale sălii de operație. În schimb, Kou și colegii13 au raportat recent un avantaj de cost pentru nefrectomia donatorului laparoscopic atunci când șederea în spital a fost mai mică de 23 de ore. Când șederea spitalului a depășit 23 de ore, un avantaj de cost nu mai exista pentru nefrectomia laparoscopică.
în studiul de față, scăderea șederii în spital, revenirea mai devreme la aportul oral și progresia mai rapidă la medicația durerii orale au redus semnificativ costul total în favoarea laparoscopiei prin compensarea costului crescut al echipamentului laparoscopic. În plus, timpul nostru chirurgical comparabil deschis și laparoscopic a eliminat avantajul de cost pentru nefrectomia deschisă văzută în alte serii. La instituția noastră, costul unei creșteri de 30 de minute a timpului camerei de operație este de 280 USD, iar rambursarea Medicare pentru taxele profesionale anesteziste este de 18 USD pe o creștere de 15 minute. Astfel, fiecare oră suplimentară de timp de funcționare s-ar traduce într-un cost suplimentar incremental de 632 USD.
rezultatele noastre pentru laparoscopie sunt comparabile cu cele raportate în literatura de specialitate. Gill și colaboratori3 și-au comparat experiența extinsă de nefrectomie laparoscopică cu un grup contemporan de nefrectomie deschisă și au remarcat un avantaj de ședere similar cu al nostru (1,4 vs 5.8 zile pentru pacienții laparoscopici și, respectiv, deschisi).
de asemenea, timpul nostru operativ mediu a fost în concordanță cu multe raportate în literatura de specialitate pentru retroperitoneal (145-211 minute3,4,8) și nefrectomie laparoscopică transperitoneală (207 minute).8 în 2 serii recente, Cu toate acestea, au fost raportate timpi operativi de 354 minute2 și 312 minute6. Aceste perioade de funcționare mai lungi reflectă experiențele extinse de 5-6 și 9 ani ale autorilor, inclusiv curbele inițiale de învățare.
deși greutatea specimenului în studiul nostru a fost mai mare pentru grupul deschis comparativ cu grupul laparoscopic, diferența nu a atins semnificația statistică. Cu toate acestea, greutățile probelor au fost limitate la probele intacte, iar dimensiunea eșantionului pentru grupul laparoscopic a fost mică. Dimensiunea eșantionului și diametrul maxim al tumorii nu au fost statistic diferite între cele 2 loturi. Atât Gill et al3, cât și Abbou et al4 au raportat dimensiuni mai mari ale tumorii în grupurile lor deschise de nefrectomie comparativ cu grupurile de nefrectomie laparoscopică, dar diferențele nu au fost semnificative statistic. În prezent, eliminăm neoplasmele potențiale printr-o extensie a locului portului ombilical și nu au fost limitate semnificativ de dimensiunea specimenelor.
recunoaștem câteva limitări ale studiului nostru. În primul rând, costurile instituționale diferă, iar acest rezultat ar putea fi dependent de instituție. Deși diferiții parametri de cost pot diferi între instituții, contribuția descărcării anterioare, revenirea mai devreme la administrarea orală și mai puține medicamente pentru durere ar trebui să fie universale. Costul complicațiilor nu a fost luat în considerare în evaluarea noastră. Cadeddu și coworkers5 au raportat un 9.Rata de 6% a complicațiilor perioperatorii într-un studiu retrospectiv multicentric la 157 de pacienți. Alte studii care au comparat ratele de complicații între nefrectomia deschisă și cea laparoscopică nu au găsit nici o diferență semnificativă9,10 sau mai puține complicații în grupul laparoscopic.2-4 aceste rezultate sugerează că adăugarea costurilor de complicație nu ar modifica în mod semnificativ rezultatul comparației noastre de costuri sau ar favoriza în continuare laparoscopia. Acest studiu a inclus, de asemenea, un număr relativ mic de pacienți. Cu toate acestea, costurile totale au variat cu o abatere standard similară de aproximativ 1000 USD și niciun pacient nu a fost semnificativ aberant. Acest studiu a abordat în primul rând o comparație a pacienților cu cursuri spitalicești necomplicate, astfel încât este puțin probabil ca un anumit pacient să se abată semnificativ de la medie.
rezultatele acestui studiu demonstrează că în această eră a limitării costurilor, nefrectomia laparoscopică oferă avantaje directe și indirecte ale costurilor față de nefrectomia deschisă. În plus față de un cost global mai mic pentru spitalizare pentru nefrectomie laparoscopică, Dunn și colab.2 a remarcat faptul că pacienții supuși laparoscopiei revin la muncă mai devreme, un avantaj economic dificil de cuantificat, dar care are totuși un impact semnificativ asupra economiei și comunității în ansamblu. Avantajele economice și clinice ale nefrectomiei laparoscopice ar trebui să servească drept un impuls puternic pentru extinderea disponibilității și utilizării laparoscopiei ca opțiune chirurgicală pentru pacienții din alte instituții cu finanțare fixă.