Promulgado en 1965 e implementado en 1966, Medicare, que cubre en gran medida los costos de atención médica para las personas mayores de los Estados Unidos, se ha convertido en uno de los programas más queridos del gobierno federal. También es uno de los más caros. En 2011, los desembolsos ascendieron a 4 486 mil millones, aproximadamente el 14 por ciento de los gastos federales.
Todo el mundo sabe que Medicare debe seguir un curso sostenible, pero los intercambios partidistas sobre cómo lograrlo se han vuelto cada vez más intensos. En esta temporada de elecciones, los republicanos han acusado al Presidente Obama de recortar Medicare, mientras que los demócratas han acusado a los republicanos de tener la intención de terminar con Medicare por completo. La retórica se calentó aún más cuando el aspirante presidencial republicano Mitt Romney eligió al congresista Paul Ryan como su compañero de fórmula. Ryan es conocido por favorecer los «vales» de Medicare, con los que sostiene que las personas mayores podrían buscar un seguro privado, como un remedio para la presunta inasequibilidad de Medicare. Figuras demócratas acusaron que los vales «acabarían con Medicare como lo conocemos», y el columnista del New York Times Paul Krugman ha apodado las ideas de Ryan «Vouchercare».»Entonces, ¿cuál es la verdad del asunto? ¿Es Medicare realmente insosteniblemente caro—y son los vales un medio viable para abordar sus desafíos fiscales?
Antes de sumergirnos en la lucha, primero expongamos brevemente cómo funciona Medicare. Medicare tiene cuatro «partes»: A, B, C y D. La parte A proporciona seguro hospitalario, utilizando métodos de seguro social para financiar el programa, es decir, impuestos sobre salarios y salarios. La Parte B proporciona seguro médico, basado en los impuestos federales y las primas pagadas por los ancianos, los discapacitados y aquellos que requieren diálisis renal. La Parte C, introducida en 1997, permite a los beneficiarios de Medicare recibir sus beneficios a través de planes de seguro privados. En virtud de la Parte C, los beneficiarios pueden inscribirse en programas «Advantage», que inicialmente se establecieron para prácticas grupales que combinaban el financiamiento y la prestación de atención en una sola organización. La parte D, promulgada en 2003, cubre los costos de algunos medicamentos recetados.
Desde 1966, Medicare se ha expandido en cuanto a inscripción, complejidad y costos. Los gastos generales de Medicare solo aumentarán, pero por dos razones muy diferentes. El primero es la demografía. Se espera que la proporción de la población estadounidense de más de 65 años aumente en un 50% entre 2010 y 2030, y que la proporción de menores de 65 años se reduzca necesariamente. Por lo tanto, un porcentaje aún mayor de estadounidenses cambiará de seguro privado a Medicare, lo que genera advertencias oscuras de aquellos que se oponen a cualquier crecimiento del gobierno. Para los defensores de Medicare, el hecho de que el país tenga que cubrir a más personas mayores simplemente requiere aumentos en los ingresos y gastos de Medicare compensados por menores gastos en otros lugares para la cobertura de salud.
La segunda razón por la que se puede esperar que aumenten los gastos de Medicare es que los costos per cápita de la atención médica en los Estados Unidos han superado ampliamente la inflación. Estados Unidos gastó el 7 por ciento del ingreso nacional en atención médica en 1970; hoy gasta aproximadamente el 18 por ciento de un ingreso nacional mucho mayor. La inflación general de la atención médica, que se refleja en el aumento de los costos por persona, es un problema nacional indiscutible, que desplaza a todos los demás gastos, públicos o privados.
Aquí es donde entran Paul Ryan y los cupones. Los vales son sumas fijas de dinero que solo se pueden gastar para un propósito específico y limitado. La idea de Ryan es dar a los beneficiarios de Medicare vales con los que comprar un seguro de salud en el mercado privado. En lugar de servir como proveedor de seguro directo, el gobierno federal proporcionaría a cada beneficiario de Medicare una cantidad fija en dólares, por ejemplo, 1 10,000 al año, que podría usar para buscar diferentes planes de salud.
Los partidarios de esta idea ven varias ventajas en ella. La primera es que el gobierno federal tendría un presupuesto anual limitado en lugar de un compromiso indefinido de pagar por la atención que reciben sus beneficiarios. El presupuesto de Medicare se convertiría en una cuestión de aritmética mucho más simple: el monto promedio de los cupones, establecido por el Congreso, multiplicado por el número de beneficiarios. El segundo beneficio, dicen los partidarios, es que los cupones ayudarían a contener la inflación médica, porque el gobierno no escribiría cheques en blanco a los proveedores de atención médica, sino que asignaría sumas fijas que cubrirían las primas de seguro médico pagadas a las aseguradoras privadas. La competencia resultante entre las aseguradoras no solo restringiría la inflación de la atención médica, sino que también, gracias a los menores desembolsos federales, ayudaría a reducir el déficit federal.
Para ver cómo se vería el plan de Ryan en un mundo ideal, imagine a Fred, de 70 años, que tiene $10,000 para comprar un seguro de salud. Puede elegir un plan de Aetna, Kaiser o Cigna, cada plan con diferentes beneficios y límites. Sus elecciones, en resumen, serían muy parecidas a las que la mayoría de las personas menores de 65 años tienen hoy en día. Si bien los costos de atención médica estarían cubiertos sustancialmente, no habría cheques en blanco. Todos los beneficiarios de Medicare, personas como Fred, serían consumidores activos, que usarían sus cupones para seleccionar las empresas que respondan a sus demandas. Debido a que las compañías de seguros competirían por los clientes en precio y calidad, la tasa de inflación médica bajaría.
Pero eso está en un mundo ideal. A pesar de todo el atractivo superficial de los vales médicos, vienen con muchos problemas. Por un lado, Fred podría tener mala salud. Tal vez tiene diabetes y cáncer de próstata, y necesita atención médica extensa. Ninguna compañía de seguros en el mercado libre querría cubrir a Fred, cuando en su lugar podría asumir a Bill, de 66 años, en forma y saludable y aún jugando al tenis. Para evitar esa discriminación, las aseguradoras tendrían que estar sujetas a reglamentos que establecieran normas mínimas para la atención y prohibieran la discriminación contra los clientes poco saludables. De lo contrario, Medicare tendría que ajustar la suma de los cupones a los riesgos de los diferentes pacientes, una tarea que sería enormemente costosa y compleja administrativamente. Otro problema es que si la inflación médica aumentara más rápido que el valor del vale en los próximos años, el vale de Joe compraría cada vez menos cobertura de salud y sus gastos de bolsillo aumentarían.
Si los cupones proporcionaran suficiente dinero para comprar cobertura básica de Medicare para todos, en principio no habría nada objetable para ellos. De hecho, los beneficiarios inscritos en Medicare Parte C, el programa Medicare Advantage, ya disfrutan de un acuerdo análogo, con Medicare enviando el pago directamente al proveedor de seguro del beneficiario. Pero la historia de la Parte C no ofrece mucho aliento cuando se trata de ahorrar costos. Los gastos promedio de las personas del programa Medicare Advantage han sido entre un 10 y un 15 por ciento más altos que los de las personas mayores comparables de Medicare tradicional. La competencia por los clientes parece haber inflado los costes en lugar de reducirlos.
Los partidarios de los vales también señalan que algunos países europeos emplean un sistema de vales, en particular Holanda (desde 2006) y Suiza (desde 1996). Ambos países introdujeron mandatos de seguro de salud universal bajo el lema de «competencia administrada», y los ciudadanos holandeses y suizos podrían usar el equivalente de un cupón para seleccionar planes de seguro. Sin embargo, si bien el control de la inflación médica era el objetivo anunciado, el experimento no funcionó de esa manera. La inflación médica aumentó en ambos países.
En suma, el sistema de cupones, como revela un examen más detallado, no controlaría la inflación médica, simplificaría la complejidad administrativa ni aseguraría una protección económica estable e ininterrumpida. Eso plantea la pregunta de por qué se ha vuelto tan central para los esfuerzos de reforma de Paul Ryan y sus aliados. Sospecho que la disputa es fundamentalmente filosófica más que actuarial. Si su punto de vista sobre el papel apropiado del gobierno es mucho más limitado que el del New Deal de Roosevelt, el Trato Justo de Truman o la Gran Sociedad de Johnson, entonces busca, siempre que sea posible, ceder el liderazgo al mercado. En resumen, volvemos a las luchas que dividieron a Franklin Roosevelt de Herbert Hoover; Harry Truman de Thomas Dewey; Lyndon Johnson de Barry Goldwater.
Un ejemplo revelador de la división surgió la primavera pasada con una propuesta de los senadores Tom Coburn (R-OK) y Joe Lieberman (I-CT) para elevar la edad de elegibilidad para Medicare de 65 a 67 años. Como señaló la Fundación Kaiser, eso reduciría los gastos federales anuales esperados en 7 7 mil millones por año, pero también aumentaría los gastos anuales totales reales para los mayores de 65 en 1 10 mil millones de dólares. En resumen, la «reforma» solo traslada los costos a los ancianos y a su seguro privado y no hace nada para detener la inflación médica.
Una propuesta más defendible para reformar Medicare comenzaría reafirmando sus objetivos fundamentales de seguro social: proteger a los estadounidenses de edad avanzada y sus familias de los costos de la atención médica, financiar la atención médica de fuentes confiables y proporcionar un beneficio común que trata a las personas mayores con enfermedades similares de manera similar. La presión de un mayor número de personas de la tercera edad significa que se debe gastar más de nuestra financiación colectiva en su cobertura, pero esto no tiene por qué ser una crisis. Entre 1980 y 2000, los países del norte de Europa—Noruega, Suecia, Alemania—experimentaron un aumento en sus poblaciones de ancianos comparable al que enfrentarán los Estados Unidos entre 2010 y 2030. Ninguna de estas naciones tuvo que transformar sus sistemas nacionales de salud para hacer frente a los cambios demográficos. Lo que todos tenían que hacer era mantener sus sistemas de atención médica a un presupuesto, con negociaciones anuales para ajustar los acuerdos y mantener la atención médica asequible. Es fácil de decir y difícil de hacer. Pero cuanto antes empecemos a hacerlo, mejor.
Ted Marmor es profesor emérito de política y políticas públicas en Yale. Su libro más reciente, con Rudolf Klein, es Politics, Health and Health Care.
* Foto cortesía de Gage Skidmore.