DISCUSIÓN
En el entorno médico actual, consciente de los costos, la importancia de la responsabilidad fiscal recae en gran medida en los médicos. Aunque la viabilidad, la seguridad y la ventaja de realizar nefrectomía laparoscópica para enfermedades benignas y malignas2–11 han sido bien establecidas, el abordaje laparoscópico se ha asociado consistentemente con costos más altos debido a los tiempos quirúrgicos más largos y al uso de equipos no reutilizables.2,9,20 Hasta ahora, se han hecho pocas comparaciones de costos entre la nefrectomía abierta y la laparoscópica. Dunn y sus colaboradores2 compararon 5 nefrectomías laparoscópicas sin complicaciones y 5 nefrectomías abiertas y encontraron que el abordaje laparoscópico era 2 2000 más costoso debido al mayor tiempo de la sala de operaciones y los costos de equipo más altos.2 Wolf y sus asociados9 compararon el costo de la nefrectomía laparoscópica y la nefrectomía abierta de donante vivo y observaron que el costo operatorio medio era un 73% mayor y el costo hospitalario total medio era un 23% mayor en el grupo laparoscópico en comparación con el grupo abierto (P<0,001 y P<0.005, respectivamente). La menor estancia hospitalaria y el menor número de intervenciones requeridas en el grupo laparoscópico compensaron en parte el aumento de los gastos de quirófano. Por el contrario, Kou y sus compañeros13 informaron recientemente una ventaja de costo para la nefrectomía laparoscópica de un donante cuando la estancia hospitalaria fue inferior a 23 horas. Cuando la estancia hospitalaria excedió las 23 horas, la nefrectomía laparoscópica dejó de tener una ventaja de costo.
En el presente estudio, la disminución de la estancia hospitalaria, el retorno más temprano a la ingesta oral y una progresión más rápida a analgésicos orales redujeron significativamente el costo general a favor de la laparoscopia al compensar el aumento del costo del equipo laparoscópico. Además, nuestros tiempos quirúrgicos comparables en quirófano abierto y laparoscópico eliminaron la ventaja de costo de la nefrectomía abierta observada en otras series. En nuestra institución, el costo de un incremento de 30 minutos de tiempo en la sala de operaciones es de 2 280, y el reembolso de Medicare por honorarios profesionales de anestesiólogos es de 1 18 por incremento de 15 minutos. Por lo tanto, cada hora adicional de tiempo de funcionamiento se traduciría en un costo adicional de 632 dólares.
Nuestros resultados para la laparoscopia son comparables a los reportados en la literatura. Gill y sus colaboradores compararon su amplia experiencia en nefrectomía laparoscópica con un grupo contemporáneo de nefrectomía abierta y observaron una ventaja de tiempo de estancia similar a la nuestra (1,4 frente a 5.8 días para los pacientes laparoscópicos y abiertos, respectivamente).
Asimismo, nuestro tiempo operatorio medio fue consistente con muchos reportados en la literatura para nefrectomía laparoscópica retroperitoneal (145-211 minutos3,4,8) y transperitoneal (207 minutos).8 En 2 series recientes, sin embargo, se reportaron tiempos operatorios de 354 minutos2 y 312 minutos6. Estos tiempos de operación más largos reflejan las extensas experiencias de 5-6 y 9 años de 2 de los autores, incluidas las curvas de aprendizaje iniciales.
Aunque el peso de la muestra en nuestro estudio fue mayor para el grupo abierto en comparación con el grupo laparoscópico, la diferencia no alcanzó significación estadística. Sin embargo, el peso de las muestras se limitó a las muestras intactas y el tamaño de la muestra para el grupo laparoscópico fue pequeño. La dimensión de la muestra y el diámetro máximo del tumor no fueron estadísticamente diferentes entre los 2 grupos. Tanto Gill et al3 como Abbou et al4 informaron tamaños tumorales más grandes en sus grupos de nefrectomía abierta en comparación con los grupos de nefrectomía laparoscópica, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En la actualidad, eliminamos neoplasias potenciales a través de una extensión del sitio del puerto umbilical y no se han limitado significativamente por el tamaño de las muestras.
Reconocemos varias limitaciones de nuestro estudio. En primer lugar, los costos institucionales difieren, y este resultado podría depender de la institución. Aunque los diversos parámetros de los costos pueden diferir de una institución a otra, la contribución de una alta más temprana, un retorno más temprano a la ingesta oral y menos medicamentos para el dolor debe ser universal. El costo de las complicaciones no fue considerado en nuestra evaluación. Cadeddu y coworkers5 reportaron un 9.tasa de complicaciones perioperatorias del 6% en un estudio retrospectivo multicéntrico de 157 pacientes. Otros estudios que compararon las tasas de complicaciones entre la nefrectomía abierta y la laparoscópica no encontraron diferencias significativas9,10 o menos complicaciones en el grupo laparoscópico.2-4 Estos resultados sugieren que agregar costos de complicaciones no alteraría significativamente el resultado de nuestra comparación de costos o favorecería aún más la laparoscopia. Este estudio también incluyó un número relativamente pequeño de pacientes. Sin embargo, los costos generales variaron en una desviación estándar similar de aproximadamente 1 1000, y ningún paciente fue un valor atípico significativo. Este estudio se dirigió principalmente a una comparación de pacientes con ciclos hospitalarios sin complicaciones, por lo que es poco probable que un paciente determinado se desvíe significativamente de la media.
Los resultados de este estudio demuestran que en esta era de contención de costos, la nefrectomía laparoscópica ofrece ventajas de costos directos e indirectos sobre la nefrectomía abierta. Además de un menor costo global de hospitalización por nefrectomía laparoscópica, Dunn et al2 observaron que los pacientes sometidos a laparoscopia regresan al trabajo antes, una ventaja económica que es difícil de cuantificar pero que, sin embargo, tiene un impacto significativo en la economía y la comunidad en su conjunto. Las ventajas económicas y clínicas de la nefrectomía laparoscópica deben servir como un fuerte impulso para ampliar la disponibilidad y utilización de la laparoscopia como opción quirúrgica para pacientes en otras instituciones con financiamiento fijo.