Reddy S, Anitha M. Culture and its Influence on Nutrition and Oral Health. Biomed Pharmacol J 2015; 8 (Edición Spl de octubre)

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Sreedhar Reddy1, M. Anitha2

1Sreedhar Reddy,MDS, Departamento De Odontología De Salud Pública, Tagore Dental College and Hospital, Rathinamangalam, Melakottaiyur Post, Chennai – 6001272M. Anitha, Lector, Departamento De Odontología De Salud Pública, Sree Balaji Dental College and Hospital, Bharath University, Pallikaranai, Chennai-600100

DOI : https://dx.doi.org/10.13005/bpj/757

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Reddy S, Anitha M. La cultura y su Influencia en la Nutrición y la Salud Bucal. Biomed Pharmacol J 2015; 8 (Edición Spl de octubre)

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Reddy S, Anitha M. Cultura y su Influencia en la Nutrición y la Salud Bucal. Biomed Pharmacol J 2015; 8 (Edición Spl de octubre). Disponible en: http://biomedpharmajournal.org/?p=3340>

Introducción

Los hábitos alimentarios son uno de los aspectos más complejos del comportamiento humano, determinado por múltiples motivos y dirigido y controlado por múltiples estímulos. La aceptación de alimentos es una reacción compleja influenciada por factores bioquímicos, fisiológicos, psicológicos, sociales y educativos. Las condiciones metabólicas juegan un papel importante. La edad, el sexo y el estado mental son factores importantes. Las personas difieren mucho en su respuesta sensorial a los alimentos. Los gustos y disgustos del individuo con respecto a los alimentos se mueven en un marco de raza, tradición, situación económica y condiciones ambientales1.

Para la mayoría de las personas, la comida es cultural, no nutricional. Una planta o animal puede considerarse comestible en una sociedad y no comestible en otra. Probablemente una de las cosas más importantes a recordar en relación con los factores culturales involucrados en los hábitos alimenticios es que hay muchas combinaciones de alimentos que darán los mismos resultados nutricionales 1.

La cultura consiste en valores, actitudes, hábitos y costumbres, adquiridos mediante un aprendizaje que comienza con las primeras experiencias de la infancia, gran parte de las cuales no son enseñadas deliberadamente por nadie y que se interiorizan tan profundamente que son inconscientes pero que «se profundizan» (Fathauer.G. H,1960) 2. Los hábitos alimentarios se encuentran entre los aspectos más antiguos y profundamente arraigados de muchas culturas y, por lo tanto, no se pueden cambiar fácilmente, o si se cambian a la fuerza, pueden producir una serie de reacciones inesperadas e indeseadas. La alimentación y los hábitos alimentarios como parte básica de la cultura sirven como foco de asociación emocional, canal de amor, discriminación y desaprobación y, por lo general, tienen referencias simbólicas. Compartir alimentos simboliza un alto grado de intimidad y aceptación social1.

En muchas culturas la comida tiene un papel social o ceremonial. Ciertos alimentos son muy apreciados; otros están reservados para fiestas especiales o fiestas religiosas; otros, son una marca de posición social. Hay clasificaciones culturales de alimentos como «no comestible», «comestible por los animales», «comestible por los seres humanos, pero no por el propio tipo de ser humano», «comestible por el ser humano como uno mismo», «comestible por uno mismo». En diferentes culturas, ciertos alimentos se consideran «pesados», algunos son «ligeros», algunos son «alimentos para la fuerza», otros son «de lujo», etc. 1.

El desafío para el proveedor de atención médica es ser culturalmente adaptable, mostrar habilidades de comunicación intercultural, mantenerse consciente de las señales no verbales que son motivos culturales y avanzar hacia una relación interpersonal de confianza lo más rápido posible.

John Cassel (1957) 3 había ilustrado en su revisión que es posible derivar algunos principios rectores que indican la importancia de los factores sociales y culturales para los programas de salud en general. Los trabajadores de la salud deben tener un conocimiento profundo y detallado de las creencias, actitudes, conocimientos y comportamientos de las personas antes de intentar introducir cualquier innovación en un área.

El segundo principio, que suele ser más difícil de aplicar, es que las funciones psicológicas y sociales de estas prácticas, creencias y actitudes necesitan ser evaluadas. Como dijo Benjamin Paul3, «es relativamente fácil percibir que otros tienen diferentes costumbres y creencias, especialmente si son ‘raro’ o ‘curioso’. Por lo general, es más difícil percibir el patrón o sistema en el que encajan estas costumbres o creencias.»Es en esta área de determinar el patrón o sistema en el que encajan estas costumbres o creencias que los científicos sociales probablemente puedan hacer su mayor contribución a los programas de salud. Este es el conocimiento que ayudará a determinar por qué existen ciertas prácticas, lo difícil que será cambiarlas y dar indicaciones de las técnicas que se puede esperar que sean más útiles.

Un tercer principio que debe destacarse lamentablemente no está bien ilustrado en el ejemplo, pero es de importancia fundamental. Los subgrupos culturales deben definirse cuidadosamente, ya que los programas basados en premisas, verdaderos para un grupo, no necesariamente tendrán éxito en un grupo vecino. Esta es también una esfera en la que nosotros, como trabajadores de la salud, podemos recibir una ayuda inestimable de los científicos sociales.

Anne Burgess (1961)4 afirmó que los asistentes de salud con cierta formación en los principios de la antropología y la educación son, de hecho, una innovación y parece ser efectiva. Donde la educación nutricional ha demostrado ser decepcionante en el pasado, podría ser que la «retención de costumbres» haya sido tan «turbulenta» como la de los aldeanos.

Nelson Freimer et al (1983) 5. La variación cultural puede desempeñar un papel importante en la nutrición humana y debe tenerse en cuenta en las intervenciones clínicas o de salud pública, especialmente en las zonas con grandes poblaciones de inmigrantes. El cambio aculturativo y ambiental influye en los hábitos alimentarios y la salud de los grupos en transición. La evaluación nutricional puede ser complicada por la variación cultural. La relación entre etnicidad y nutrición puede ser de importancia evolutiva. Las creencias alimentarias pueden tener efectos beneficiosos o perjudiciales en el estado de salud. El estudio de poblaciones en proceso de aculturación puede dilucidar la patogénesis de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. La apreciación de la interacción de la cultura y la nutrición puede ser beneficiosa para los médicos y nutricionistas en la práctica clínica y para aquellos interesados en la prevención de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición.

Christine M. Olson (1989) 6 había afirmado que la educación nutricional infantil es imprescindible en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. El Informe concluye que «el consumo excesivo de ciertos componentes dietéticos es ahora una gran preocupación para los estadounidenses». Si bien hay muchos factores alimentarios involucrados, el principal de ellos es el consumo desproporcionado de alimentos ricos en grasas, a menudo a expensas de alimentos ricos en carbohidratos complejos y fibra que pueden ser más propicios para la salud.

Dos estrategias ampliamente recomendadas para incorporar la educación nutricional dirigida a niños y jóvenes en las actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades son la educación nutricional en las escuelas y la integración de la atención nutricional en la atención de la salud. Los programas de educación nutricional basados en la escuela dirigidos a comportamientos alimentarios muy específicos están mostrando resultados muy prometedores con respecto al cambio de comportamiento y actitud de niños y adolescentes. Se necesitarán cambios sustanciales en las actitudes y prácticas de los proveedores de atención de la salud y en la financiación de la atención de la salud para que la educación nutricional se imparta en el contexto de la atención de la salud de rutina.

Puline M Adair, Cynthia M Pine et al (2004)7 realizaron un estudio sobre las percepciones y creencias familiares y culturales de la higiene bucal y las prácticas dietéticas entre grupos étnicos y socioeconómicos diversos. El análisis factorial identificó esas actitudes, hacia el cepillado de dientes, los bocadillos de azúcar y la caries infantil. Las actitudes eran significativamente diferentes en las familias de entornos desfavorecidos y no desfavorecidos y en las familias de niños con y sin caries. La percepción de los padres de su capacidad para controlar los hábitos de cepillado de dientes y refrigerios de azúcar de sus hijos fueron los predictores más significativos de si se reportaron hábitos favorables o no. Se encontraron algunas diferencias por sitio y grupo étnico. Este estudio apoya la hipótesis de que las actitudes de los padres tienen un impacto significativo en el establecimiento de hábitos favorables a la salud bucal. Es importante apreciar el impacto de la diversidad cultural y étnica para comprender cómo varían las actitudes de los padres hacia la salud bucal. La investigación adicional debe examinar en una intervención prospectiva si mejorar las habilidades de crianza es una ruta efectiva para prevenir la caries infantil.

Abdul Arif Khan et al (2008) 8 habían realizado un estudio sobre la prevalencia de caries dental en la población de Gwalior (India) en relación con diferentes factores asociados. Encontraron que la incidencia de caries dental era mayor en las mujeres. Se observó un alto número de pacientes con caries dental entre la población vegetariana. se encontró que el grupo de edad de 21 a 30 años era el más infectado con caries dental. Este estudio es útil para analizar el papel respectivo de los diferentes factores dietéticos, incluida la dieta rica en proteínas, la edad, el género, etc. sobre la prevalencia de la caries dental, que puede ser útil para contrarrestar el posible aumento de los casos de caries dental y para diseñar y planificar estrategias preventivas para las personas en mayor riesgo.

Factores que influyen en las normas de nutrición del manejo del suelo.-Como animal omnívoro, el hombre obtiene su alimento de fuentes animales y vegetales. Básicamente, sin embargo, el valor nutritivo de su dieta está determinado por los nutrientes presentes en el suelo sobre el que se cultiva su comida. Los elementos nutritivos en el suelo y la fertilidad del suelo dependen no solo de su estructura geológica, sino también de la forma en que se conserva y cultiva el suelo. En muchos países subdesarrollados, las prácticas hortícolas y agrícolas tradicionales son primitivas, pero mantienen la fertilidad del suelo. Sin embargo, en algunos países, el aumento de la población y la industrialización han alentado el crecimiento de la economía de los cultivos comerciales, el abandono de las prácticas consuetudinarias de conservación del suelo y el empobrecimiento del suelo. Estos cambios pueden reflejarse en el deterioro de la salud de los animales y del hombre. En África, por ejemplo, la prevalencia de Kwashiorkor es mayor en las zonas con una economía de cultivos comerciales que en las zonas menos sofisticadas donde todavía se practica la agricultura mixta.

Selección de alimentos

A menudo se ha demostrado que, en muchas áreas del mundo, las personas pueden llevar una vida completamente saludable a pesar de que, según los estándares occidentales, su nutrición es inadecuada8.

Las autoridades de nutrición de las personas en el sudeste asiático han señalado que una dieta que parece ser deficiente es en realidad adecuada, ya sea porque las personas comen las partes más nutritivas de las plantas y los animales que en otros lugares se tiran a la basura o porque han logrado una adaptación al uso económico de los alimentos consumidos. Por lo tanto, es; es erróneo utilizar normas apropiadas en las sociedades industrializadas como medida de la adecuación nutricional de la dieta de las sociedades subdesarrolladas o primitivas.

El alimento realmente consumido está obviamente determinado por lo que está disponible. Por lo tanto, no es sorprendente encontrar diferencias considerables en la selección de alimentos entre las comunidades rurales y urbanas. Tanto en las comunidades urbanas como en las rurales, las variaciones en la selección de alimentos entre las familias también se ven influidas por la situación socioeconómica.

La selección de alimentos a menudo se basa en creencias religiosas. Por ejemplo, la actitud hacia el maíz entre los indios mexicanos es religiosa. A menudo no se les puede persuadir de que cultiven otros cultivos en tierras donde les iría mejor que el maíz, porque preferirían tener una mala cosecha de maíz que una buena cosecha de algo que no es maíz. Debido al fuerte sentimiento religioso en contra de matar o comer ganado, menos del % de la población de la India come carne. Musulmanes y judíos pueden comer carne que no sea de cerdo, pero solo si se ha matado de ciertas maneras regidas por leyes religiosas.

Muchas personas son vegetarianas estrictas por razones religiosas. Algunos son vegetarianos porque creen en la virtud superior de los alimentos vegetales. Otros evitan ciertos alimentos simplemente porque no les gustan. Almacenamiento y distribución de alimentos.- En Oriente Medio y Extremo Oriente, donde las instalaciones de refrigeración, conservación o almacenamiento son inexistentes y los animales sacrificados deben consumirse inmediatamente, de modo que el suministro de proteínas de primera clase es irregular8.

En otras regiones, como el Ártico y partes de África, la carne se conserva por secado. En algunas partes de Europa y Oriente Medio, las frutas y verduras no se conservan, por lo que solo se pueden comer estacionalmente. A veces, los métodos tradicionales de conservación se han perdido como resultado del contacto con el exterior.»En algunas partes de África, los métodos de almacenamiento deficientes han dado lugar al desarrollo de elementos tóxicos en el arroz.

En resumen, los epidemiólogos y los trabajadores de la salud pública que reconocen la necesidad de una mejor nutrición deben considerar los métodos tradicionales de cultivo y almacenamiento de alimentos. Sin embargo, no basta con hacer arreglos para aumentar el suministro de alimentos disponibles. Los cambios serán aceptables solo si están en consonancia con los hábitos alimentarios establecidos de la gente.

Prácticas relacionadas con la alimentación materna e infantil.-En algunas sociedades, se amamanta a un bebé o se le ofrece otro alimento después del castigo o cuando llora. Si se aconseja a estas personas que amamanten a un niño solo a horas programadas o si se les advierte que es perjudicial comer entre comidas, el trabajador de la salud pública responsabiliza de encontrar algún otro método aceptable por el cual la madre pueda tranquilizar a un niño que es castigado o molesto por alguna otra razón.

Figura 1: Muestra la influencia de los hábitos en el estándar de nutrición Haga clic aquí para ver la figura completa

En algunas de las islas del Pacífico, donde la población tiene una ingesta de nutrientes totales de subsistencia, el embarazo, que aumenta las necesidades nutricionales, puede dar lugar a estados de franca insuficiencia. Esto puede verse agravado por tabúes o costumbres que prohíben el consumo de ciertos alimentos ricos en nutrientes por parte de las mujeres embarazadas o después del parto.

Esta combinación de factores puede ser responsable de los defectos tanto en la formación de la matriz como en la calcificación del esmalte de los dientes deciduos que se encuentran en Fiji, Pukapuka, Nueva Guinea, Hawai y Niue (Nueva Zelanda).

Métodos de cocción

Los métodos de cocción tienen un efecto marcado no solo en el carácter físico de los alimentos tal como se consumen, sino también en el valor nutritivo de la dieta.

La relación de la nutrición con la salud dental

La forma en que los factores nutricionales pueden afectar la salud dental se muestra en la figura 2.3. Los intentos de comparar la prevalencia de enfermedades y afecciones dentales con el valor nutricional de las dietas tradicionales han producido resultados contradictorios: «No se ha establecido una asociación consistente de la caries dental con una deficiencia de ningún nutriente conocido. La prevalencia de caries puede ser alta o baja en personas cuyo estándar nutricional general es alto, y puede ser alta o baja en personas cuyo estándar nutricional es bajo. Dado que la caries dental comienza en el exterior de un diente, generalmente se admite que los factores nutricionales podrían afectar la resistencia o predisposición de los dientes a la caries dental. El papel de los nutrientes principales a este respecto es todavía discutible, pero desde el descubrimiento de la relación fluoruro-caries, el interés en los oligoelementos y micronutrientes ha aumentado.

Según Kreshover (1956)9, la incidencia de manifestaciones orales de deficiencias nutricionales es probablemente mucho menor de lo que se piensa comúnmente. En Italia,

Massler.M (1951) 10 ha encontrado que la gingivitis se asocia con frecuencia con un estado nutricional más bajo, y Roth.H (1957) 11 ha afirmado que, una vez iniciada, la enfermedad periodontal progresa más rápidamente en pacientes cuya nutrición es deficiente.

El Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (1961)12 sobre enfermedades periodontales ha dicho que las encuestas de gingivitis en áreas donde las deficiencias nutricionales son evidentes en la población no han mostrado ninguna asociación consistente entre las deficiencias y la gingivitis. Sin embargo, también han declarado: «Estos hallazgos no prueban que la nutrición total y la enfermedad periodontal no estén relacionadas; antes de que se pueda avanzar hacia la respuesta a esta pregunta, se necesitan encuestas dietéticas y nutricionales exhaustivas, tanto en grupos con una baja prevalencia de enfermedad periodontal como en grupos con una prevalencia muy alta.»

La evidencia de encuestas de comunidades aisladas sugiere que existe una relación entre la mala nutrición materna e infantil y los defectos en la estructura del esmalte de los dientes deciduos. Sin embargo, no se han determinado los nutrientes reales involucrados. De acuerdo a Balendra.W (1949) 13, un bajo consumo de vitamina A aumenta la predisposición de los masticadores de nuez de betel al carcinoma oral.

Factores dietéticos

La relación de algunos factores dietéticos con la salud dental se muestra en la Figura 2.3.

Figura 2:Muestra hábitos dietéticos y afecciones dentales Haga clic aquí para ver la figura completa

Numerosas encuestas dentales y dietéticas han establecido que existe una relación directa entre la prevalencia de caries dental y la frecuencia con la que se consumen carbohidratos fermentables en forma pegajosa. Los estudios que proporcionan pruebas de ello son de los siguientes tipos: (1) Estudios de población: Estos estudios han demostrado que la prevalencia de caries es más alta en los países con el consumo más alto y frecuente de azúcar refinada y harina. (2) Estudios de poblaciones en las que los hábitos alimentarios nacionales han cambiado drásticamente durante las guerras mundiales I y II. Estos estudios han demostrado que las alteraciones en la prevalencia de caries han acompañado cambios en la frecuencia con la que se han consumido azúcar y productos derivados del azúcar, como dulces, galletas que contienen azúcar y pasteles. (3) Estudios de poblaciones en países en desarrollo. Estos han demostrado que la prevalencia de caries dental aumenta cuando las personas cambian de su dieta tradicional a una que incluye azúcar refinada y harina. Tales alimentos parecen ser universalmente aceptables no solo por su sabor agradable, sino también por su bajo precio y por el hecho de que pueden almacenarse durante períodos de tiempo comparativamente largos. (4) Estudios longitudinales controlados en los que se mantienen en observación a grupos de personas durante un período de tiempo específico. Estos han demostrado que la incidencia de caries se puede alterar al cambiar la forma en que se consumen los carbohidratos (es decir, su pegajosidad) y la frecuencia con la que se toman.

Los estudios epidemiológicos también han demostrado, sin embargo, que el azúcar refinado no es la única causa de la caries, ya que en algunas comunidades aisladas la caries ocurre en ausencia de ella.

De esto queda claro que cualquier estudio de la dieta en relación con la caries dental no debe limitarse a una evaluación de su contenido de carbohidratos. Otros factores importantes incluyen la selección y preparación de los alimentos, el orden de comer y la frecuencia de comer. Estos factores varían ampliamente de acuerdo con las costumbres o hábitos locales.

Selección y preparación de alimentos

Estos factores determinan el carácter físico de los alimentos, y esto afecta el vigor y la duración de la masticación. Esto a su vez afecta la velocidad de flujo de saliva y la velocidad de eliminación de los restos de comida de la boca.

Muchos autores que han realizado encuestas en países subdesarrollados afirman que la naturaleza física de los alimentos es el factor más significativo en el inicio de la caries dental. Klatsky.M (1948)14, por ejemplo, afirma que «la textura refinada de los alimentos que comemos y los métodos sofisticados de preparación y consumo son los factores más importantes que contribuyen a la degeneración dental.»También afirma que los alimentos blandos que requieren poca masticación resultan en mandíbulas subdesarrolladas y dientes mal alineados. Este punto de vista, sin embargo, no es apoyado por los ortodoncistas modernos. Neumann y Di Salvo (1954) 15 han sugerido que las cargas funcionales intermitentes en los dientes resultantes de la masticación vigorosa de alimentos duros no solo pueden afectar la tasa de intercambio iónico entre el esmalte y su entorno, sino que también pueden inducir cambios en la estructura del esmalte que aumentan la resistencia de los dientes a la caries.

Varios observadores han notado que algunas personas que mastican habitualmente caña de azúcar (pero no comen azúcar refinada) tienen una tasa de caries relativamente baja. Sin embargo, se requieren más estudios para determinar si la incidencia de caries se puede reducir alterando el carácter físico de los alimentos en personas que consumen con frecuencia preparaciones de azúcar refinada pegajosa.

En varios países subdesarrollados, los métodos habituales de cocción dan como resultado la incorporación de arena y cenizas en los alimentos. Esto resulta en una abrasión extensa de los dientes. Las superficies oclusales se desgastan por debajo de la circunferencia máxima de los dientes, y el esmalte proximal se rompe, creando un espacio en el que los alimentos se impactan. De esta manera, la abrasión intensa tiende a disminuir la caries oclusal y predispone a la caries proximal.

Orden de comida

Los alimentos fibrosos o duros promoverán la eliminación de los residuos de alimentos de la boca, solo si se comen al final de una comida. En algunos países se trata de una práctica rutinaria. También se propugna ampliamente en la mayoría de los países altamente desarrollados.

Frecuencia de alimentación

En muchos países subdesarrollados y comunidades aisladas, la gente solo come una o dos comidas al día. El consumo de alimentos entre comidas no es tan frecuente ni tan ritualizado como en muchos países europeos. En la mayoría de los casos, la comida requiere una masticación vigorosa, y la dieta contiene poco o ningún carbohidrato refinado.

En estas circunstancias, la prevalencia de caries es siempre muy baja, pero todavía no se ha intentado determinar la contribución relativa de la frecuencia de comer y la masticación vigorosa a este estado de cosas.

Ejemplos de preferencias dietéticas de acuerdo con algunas creencias culturales y religiosas

Afroamericanos

• La dieta varía mucho según la región del país y el estilo de vida.
• Tienen una alta incidencia de intolerancia a la lactosa; bajo consumo de productos lácteos.
• Los platos de carne más populares incluyen carne de cerdo (cortes variados), pescado, caza menor y aves de corral.
• Freír y hervir son los métodos de preparación más comunes.
• El producto de grano primario es el maíz.
• Los productos de miel, melaza y azúcar se prefieren como refrigerios.

Asiático

• Alta incidencia de intolerancia a la lactosa; las fuentes alternativas tradicionales de calcio incluyen tofu, leche de soja, huesos pequeños en pescado y aves de corral.
• Una variedad de alimentos ricos en proteínas a menudo se conservan salando y secando.
• Hacer pastas de camarones y legumbres.
• El trigo y el arroz son productos de grano primario.
• Frutas y verduras frescas, también en escabeche, secas o conservadas.

Budismo

• Vegetarianismo con cinco alimentos picantes excluidos: ajo, puerro, cebollino, cebollino y cebolla.

Hinduismo

• Principalmente vegetariano, excepto en el norte de la India, donde se consume carne (excepto carne de res)

Islam

• No consumir alimentos sucios (carroña o animales muertos, cerdos).
• No consumir animales sacrificados sin pronunciar el nombre de Allah o matados de una manera que prohíba el drenaje completo de la sangre de sus cuerpos.
• No consumo de animales carnívoros con colmillos, pájaros de poca monta y animales terrestres sin orejas (ranas, serpientes).

Latino

• Tienen una alta incidencia de intolerancia a la lactosa; bajo consumo de productos lácteos.
• Las proteínas vegetales son más comunes en países con grandes poblaciones pobres rurales y urbanas.
• El cerdo, la cabra y las aves de corral son carnes comunes. Gran parte de ella está marinada, picada o molida, y a menudo se mezcla con verduras y cereales.
• El pan principal es una tortilla.
• Los alimentos suelen estar muy condimentados.

Nativos americanos

• Tienen una alta incidencia de intolerancia a la lactosa; bajo consumo de productos lácteos.
• La carne es muy valorada, en su mayoría a la parrilla, estofada o conservada mediante secado y ahumado.
• El grano primario utilizado es el maíz; el arroz silvestre también se consume popularmente.

El judaísmo ortodoxo

• Prohíbe el consumo de cerdos, mariscos y carroñeros.
• Sacrificio ritual de animales.
• Fracción ritual del pan.
• La carne y la leche se preparan en platos/utensilios y recipientes separados y no se cocinan, sirven ni se comen juntos.El dentista como miembro del equipo de salud puede y, de hecho, se espera que imparta información nutricional sólida a sus pacientes, particularmente si tiene una relevancia oral. Es esencial tener conocimiento de la cultura, la nutrición y su efecto sobre la enfermedad oral.Referencias
  1. Abraham E. Nizel. La ciencia de la nutrición y su aplicación en odontología clínica. 2a edición, W. B. Saunders Company: Filadelfia. Página 219-231.
  2. John Cassel. Social and cultural implications of food and food habits, American Journal of Public Health 1957, 47; 732-740.
  3. Anne Burgess. Educación nutricional en programas de salud pública-lo que hemos aprendido, American Journal of Public Health 1961, 51( 10); 1715-1726.
  4. Nelson Freimer. Variación cultural-implicaciones nutricionales y clínicas, The Western Journal of Medicine 1983, 139( 6); 928-933.
  5. Christine M. Educación nutricional infantil en promoción de la salud y prevención de enfermedades. Toro. NY Acad. Mediterráneo.1989; 65(10); 1143-1153.
  6. Pauline M Adair. Percepciones y creencias familiares y culturales de la higiene bucal y las prácticas dietéticas entre grupos étnicos y socioeconómicos diversos. Salud dental comunitaria, 2004, 21 (suplemento), págs. 102 a 111.
  7. Abdul Arif Khan. Prevalencia de caries dental en la población de Gwalior (India) en relación con diferentes factores asociados. European Journal of Dentistry2008, 2; 81-85.
  8. N. Davies. Costumbres y Hábitos Sociales y Su Efecto en las Enfermedades Bucales, J. Dent. Res 1963. Supplement to No. 1, 42; 209-232.
  9. S. J. (1956) Citado en G. N. Davies. Costumbres y Hábitos Sociales y Su Efecto en las Enfermedades Bucales, J. Dent. Res 1963. Supplement to No. 1, 42; 209-232.
  10. Massler M. (1951) citado en N. Davies. Costumbres y Hábitos Sociales y Su Efecto en las Enfermedades Bucales, J. Dent. Res 1963. Supplement to No. 1, 42; 209-232.
  11. Roth H. (1957) citado en N. Davies. Costumbres y Hábitos Sociales y Su Efecto en las Enfermedades Bucales, J. Dent. Res 1963. Supplement to No. 1, 42; 209-232.
  12. Organización Mundial de la Salud (1961) citado en N. Davies. Costumbres y Hábitos Sociales y Su Efecto en las Enfermedades Bucales, J. Dent. Res 1963. Supplement to No. 1; 42; 209-232.
  13. Balendra W. (1949) citado en N. Davies. Costumbres y Hábitos Sociales y Su Efecto en las Enfermedades Bucales, J. Dent. Res 1963. Suplemento al No. 1, 42; 209-232.
  14. Klatsky M. (1948) citado en N. Davies. Costumbres y Hábitos Sociales y Su Efecto en las Enfermedades Bucales, J. Dent. Res 1963. Supplement to No. 1, 42; 209-232.
  15. Neumann H. H., Di Salvo, N. A. (1954) citado en N. Davies. Costumbres y Hábitos Sociales y Su Efecto en las Enfermedades Bucales, J. Dent. Res 1963. Supplement to No. 1, 42; 209-232.