Por Leigh Page
Reimpreso con permiso de Medscape (www.medscape.com/), 2013, disponible en: www.medscape.com/viewarticle/809357.

La ACA y el Reembolso al Médico
A medida que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) avanza hacia su fase clave de implementación el próximo año, esta ley masiva está empezando a afectar los ingresos de los médicos de varias maneras.

En enero de 2014, la ACA llevará a cabo la mayor expansión de cobertura de seguros desde 1965 y realizará cambios históricos en la forma en que operan las aseguradoras. Otros cambios que afectan a los médicos ya se han iniciado, y más seguirán.

Aquí hay 8 maneras en que es probable que la ACA afecte sus ingresos. ¿Está listo tu consultorio?

Más Servicios cubiertos
La nueva ley elimina algunos impedimentos importantes en la cobertura de seguro para sus pacientes y exige algunos servicios adicionales que sus pagadores pueden no haber cubierto anteriormente.

» Hay fuertes sentimientos a favor y en contra de la ACA, pero este grupo de disposiciones tiene un amplio apoyo», dijo Jeffrey Cain, MD, Presidente de la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP). Agregó que estas reformas ayudarían a los médicos porque » los pacientes que tienen seguro y acceso a la atención primaria tienen mejores resultados de salud.»

En 2011 y 2012, la ACA exigió a las aseguradoras que cubrieran 63 servicios preventivos diferentes sin requerir un pago de bolsillo de los pacientes. Los servicios incluyen exámenes de presión arterial y mamografía, una variedad de vacunas, exámenes de autismo y comportamiento infantil y, controversialmente, acceso a anticonceptivos. Los consultorios pueden esperar un reembolso por estos servicios sin necesidad de cobrar dinero a los pacientes.

Luego, el 1 de enero de 2014, los planes individuales y para grupos pequeños tendrán que cubrir servicios específicos, llamados «beneficios esenciales de salud», que incluyen atención de maternidad, servicios de salud mental, medicamentos, servicios de rehabilitación y manejo de enfermedades crónicas. Una vez más, las aseguradoras tendrán que pagar a los médicos y otros proveedores por estos servicios.

Además, se prohibirá a los planes discriminar a las personas por condiciones preexistentes, y no pueden establecer límites anuales o de por vida en la cobertura. Estas disposiciones serán importantes para sus pacientes con afecciones crónicas que actualmente pueden perder la cobertura cuando cambian de trabajo y pueden tener facturas que exceden los límites de su seguro.

Más Pacientes Con Cobertura
También el próximo año, millones de estadounidenses recién asegurados buscarán un médico de atención primaria y, finalmente, también especialistas. Los inscritos en los nuevos intercambios de seguro médico serán en su mayoría personas de bajos ingresos que recibirán subsidios para comprar cobertura y pagar gastos de bolsillo.

El otro sector de estadounidenses recién cubiertos formará parte de la expansión de la cobertura de Medicaid de la ACA para aquellos que viven en el 138% del nivel federal de pobreza. Esto será crucial para los adultos sin hijos de bajos ingresos, que actualmente tienen poca o ninguna cobertura. Sin embargo, el año pasado la Corte Suprema permitió a los estados rechazar la expansión de Medicaid. A pesar de que no tendrían que pagar nada durante los primeros 3 años de la expansión, aproximadamente la mitad de los estados se niegan a participar.

El Dr. Cain dijo que la cobertura a través de los intercambios y la expansión de Medicaid será una bendición para los médicos de familia, que atienden a un promedio de 8 pacientes a la semana con descuento o gratis. «Esta nueva cobertura significará que los médicos de familia pueden tener una práctica económicamente viable», dijo.

Los planes de intercambio aún no han anunciado las tasas de reembolso para los médicos, y aún no está claro si las tasas serían más bajas que las de otros planes comerciales. Debido a que los planes de intercambio sirven a una población de bajos ingresos, están bajo una gran presión para mantener las primas asequibles. Para mantener bajos los costos, muchos planes de intercambio han ganado descuentos de hospitales al excluir a los hospitales de alto precio de sus redes de intercambio y recompensar a los hospitales dentro de la red con un mayor volumen.

El Juego Puede Desarrollarse De Manera Diferente
La táctica de descuentos por volumen de los planes de intercambio puede no funcionar en los médicos. Muchos consultorios ya tienen libros de citas completos y no están interesados en obtener más pacientes. De hecho, hay señales de que una gran proporción de médicos se negará a unirse a los planes de intercambio, lo que significaría que los planes de intercambio tendrían que ofrecer tarifas razonables solo para tener suficientes médicos en sus redes.

Algunos planes de intercambio, preocupados porque sus redes no tienen suficientes médicos para los nuevos afiliados, están presionando a más médicos para que se inscriban. Los médicos que ya tienen contratos con una aseguradora en el intercambio pueden tener una cláusula de» todos los productos » que les exija tomar el producto de intercambio también.

Louis J. Goodman, PhD, Presidente de la Fundación de Médicos, que ha estado encuestando las actitudes de los médicos, dijo que muchos médicos piensan que los intercambios no se abrirán a tiempo o serán muy desorganizados. «Muchas prácticas están pensando dos veces antes de unirse a planes de intercambio», dijo. «Van a esperar y ver.»Dijo que los pacientes sin seguro que se inscriban en los intercambios no estarán familiarizados con las tarjetas de identificación del seguro, el pago de deducibles y los límites de cobertura, y pueden necesitar algo de educación.

Sin embargo, incluso en prácticas completas, los médicos que tienen muchos pacientes ancianos de Medicare pueden querer cambiar su combinación de pagadores. Aceptar pacientes de intercambio es una forma de conseguir pacientes más jóvenes, según Jim Walton, DO, CEO de Genesis Physicians Group, una asociación de práctica independiente en Dallas. Dijo que se espera que muchos pacientes más jóvenes, que necesitan menos servicios de atención médica que los pacientes mayores, vayan a los intercambios.

Además, los médicos que se inscriban en un plan de intercambio no tendrán idea de cuántos pacientes recibirán del plan hasta después de que comience la inscripción el 1 de octubre de 2013. ¿Tendrán tiempo suficiente para expandir sus operaciones para satisfacer la demanda adicional para el 1 de enero de 2014?

Judith Aburmishan, socia a cargo de los servicios de consultoría de atención médica en FGMK LLC en Bannockburn, Illinois, aconseja a los médicos que procedan en pasos. «Cuando tu volumen crece, el primer paso es agregar horas», dijo. «Más tarde puede contratar a un nuevo médico o enfermera, o puede eliminar a los pobres pagadores y abandonar su plan de seguro que paga peor.»

Los médicos Tienen que Lidiar con pagos de bolsillo más altos
La ACA y los intercambios siguen una tendencia creciente hacia cargos de bolsillo más altos, lo que está obligando a las prácticas a repensar las políticas de pago para los pacientes.

Según las encuestas de la Kaiser Family Foundation, el porcentaje de empleados cubiertos que tienen un deducible para cobertura individual aumentó del 52% en 2006 al 72% en 2012. En 2012, el deducible anual general promedio para esta población fue de 1 1097, un aumento del 88% desde 2006, informó la Fundación.

Los planes de intercambio de seguro de salud tendrán pagos de bolsillo relativamente altos. En el plan de referencia «silver» de la bolsa de California, por ejemplo, un afiliado con un ingreso anual de 4 45,000 tendría un deducible de 2 2500 y copagos de 4 45 a 6 65 por una visita a la oficina.

Deborah Walker Keegan, PhD, Presidenta de Medical Practice Dimensions, una consultoría en Asheville, Carolina del Norte, dijo que los altos pagos de bolsillo tienen el mayor impacto en los especialistas con servicios costosos, como los cirujanos ortopédicos, pero también pueden ser un problema para las prácticas de atención primaria porque pueden acumularse rápidamente.
Keegan agregó que es difícil para una práctica calcular cuánto debe el paciente en un momento dado, porque el deducible cambia cada vez que el paciente paga por la atención, aunque algunos pagadores proporcionan información en tiempo real sobre los niveles de desembolso de los miembros.

Para asegurarse de que se recoja el cargo de su bolsillo, Keegan dijo que una clínica tiene que cobrar estos cargos por adelantado, antes de proporcionar atención. «Si los pacientes no tienen el pago en el momento del servicio, entonces puede pedirles
que acepten un plan de presupuesto y establezcan pagos con tarjeta de crédito», dijo.

Aburmishan, el consultor de Illinois, dice que algunos consultorios piden a los pacientes que proporcionen su número de tarjeta de crédito y que den permiso para cobrar de él. Si se deniega el primer intento de la clínica de presentar una reclamación, se cobraría a la tarjeta por facturas más pequeñas; para facturas más grandes, se descontarían 5 500 de la tarjeta de crédito cada mes, dijo.

La atención primaria recibe un impulso
«La ACA está aumentando el prestigio de la atención primaria», dijo Cain de la AAFP. Señaló que muchos aspectos clave de la ley favorecen la atención primaria, como los reembolsos mejorados de Medicare y Medicaid, los nuevos modelos de atención, como el hogar médico centrado en el paciente, y los servicios preventivos y de bienestar cubiertos por los «beneficios esenciales de salud».»

Específicamente, Medicare está pagando a los médicos de atención primaria un bono del 10% por los servicios de atención primaria desde 2011 hasta 2015, y los reembolsos de Medicaid para médicos de atención primaria por servicios de evaluación y administración y vacunas se están elevando a las tasas de Medicare en 2013 y 2014. Debido a problemas de puesta en marcha, los pagos de Medicaid están empezando a llegar.

El Dr. Cain también señaló nuevos programas de aseguradoras comerciales orientados a la atención primaria. WellPoint, por ejemplo, ha aumentado el reembolso a los médicos de atención primaria por servicios como» no visitas » por teléfono y les otorgará hasta un 50% más de lo que habían estado ganando por reducir los costos médicos y mantener la calidad.
El Dr. Cain dijo que un resultado clave del énfasis de la ACA en la atención primaria es que » pone más énfasis en la necesidad de este tipo de médicos.»

Los nuevos médicos han estado atendiendo la llamada, en parte debido a los nuevos subsidios para la capacitación en atención primaria. El número de estudiantes de medicina que se comprometen a programas de atención primaria en el Match ha aumentado cada año desde que se aprobó la ACA en marzo de 2010.

Los médicos se dirigen a Entidades más Grandes
Incluso antes de la ACA, los hospitales comenzaban a comprar las prácticas de los médicos. Michael La Penna, un consultor de atención médica con sede en Grand Rapids, Michigan, dijo que la tendencia se ha mantenido fuerte, en parte debido al fuerte respaldo de la ley a las Organizaciones de Atención Responsable (ACO, por sus siglas en inglés), que reúnen a todo el espectro de proveedores.

«Las prácticas individuales deben alinearse con alguien más grande», dijo, citando la caída de los reembolsos, el aumento de las regulaciones, el costo de instalar sistemas de historiales médicos electrónicos (EHR) y la preocupación de que los patrones de derivación cambiantes los excluyan.
Scott Gottlieb, MD, miembro residente del American Enterprise Institute, un grupo de expertos conservador en Washington, DC, dijo que comprar consultorios médicos en hospitales es malo para ambas partes, porque los médicos trabajarán menos como empleados remunerados y los hospitales reducirán su salario para igualar la menor productividad.

El Dr. Gottlieb recordó que los hospitales tuvieron una juerga de adquisición de prácticas en la década de 1990, pero implosionó porque no podían manejar la atención ambulatoria y perdieron mucho dinero. Separados por los hospitales, estos médicos regresaron rápidamente a la práctica privada. Esta vez, sin embargo, el Dr. Gottlieb dijo que a cualquier médico que fuera escindido le resultaría más difícil reiniciar sus consultas privadas. Los reembolsos son más bajos que en la década de 1990 y es más difícil obtener préstamos bancarios.

Su consejo: «Resiste a consolidarte tanto como puedas. Cómprate algo de tiempo.»Y si se necesita la protección de una entidad más grande, el Dr. Gottlieb sugirió unirse a una asociación de práctica independiente (IPA), aunque admitió que podría ser más difícil encontrar OPI en partes del Noreste y el Medio Oeste.

La Penna sugirió que las prácticas pequeñas forman colaboraciones sueltas para compartir información. Cada gerente de práctica podría convertirse en un experto en un tema determinado. También podrían compartir información de mercado muy básica. Con los rápidos cambios en el mercado en marcha,» es esencial que los médicos sepan lo que está pasando en su comunidad», dijo La Penna.

Los nuevos métodos de pago pueden eliminar la tarifa por Servicio
La ACA se ha basado en una nueva tendencia que está reemplazando los pagos directos de tarifa por servicio con nuevas metodologías de pago basadas en resultados, como pagos agrupados, hogares médicos centrados en el paciente y ahorros compartidos en ACOs.

Aunque las nuevas ACO reconocidas a nivel federal y el Centro de Innovación de Medicaid del gobierno & para Medicare están dando sus primeros pasos cautelosos con nuevas metodologías de pago, muchos pagadores comerciales están avanzando rápidamente, según Keegan, el consultor de Carolina del Norte.

Señaló el programa de atención responsable colaborativa (CAC) de Cigna con proveedores de atención primaria, que utiliza «coordinadores de atención», enfermeras pagadas por CAC que se aseguran de que los pacientes reciban atención de seguimiento. Cigna dirige 28 iniciativas centradas en el paciente en 17 estados, con la participación de más de 4000 médicos.

Keegan dijo que las prácticas deben aprovechar los fondos y servicios adicionales que los pagadores ofrecen actualmente en dichos programas, porque pueden no durar. Por ejemplo, a medida que los médicos se vuelven más eficientes en los programas de ahorro compartido en ACOs, la tasa de pago base disminuirá. Advirtió, sin embargo, que la transición de los pagos por servicios prestados a los nuevos pagos podría ser desigual. Durante los próximos 5 años, «los médicos vivirán en 2 mundos» – pago por servicio y los nuevos pagos – «y será muy, muy confuso», dijo. «Todo tu ciclo de ingresos se ve afectado.»

Las nuevas metodologías de pago también requieren sistemas de TI sofisticados, una gran cantidad de informes de datos y redes compartidas, según el Dr. Walton de Genesis IPA.

Dijo que los médicos tienen que pasar por «una transformación cultural» para lidiar con las nuevas metodologías. «Tienen que aprender a trabajar en equipo y compartir las decisiones clínicas con otros cuidadores», dijo.

Genesis, que está solicitando iniciar un ACO de Medicare, está pidiendo a sus médicos que involucren a los pacientes a través de nuevas tecnologías, como mensajes de texto y correo electrónico. «No es necesario estar cara a cara para hacer una pregunta», dijo el Dr. Walton. «De hecho, el nuevo sistema de reembolso no lo recompensará por una visita cara a cara.»

El aumento de las multas Reducirá los Reembolsos
A medida que se implemente la ACA, los Centros de Servicios de Medicaid (CMS) & de Medicare están comenzando a reducir los pagos a prácticas que no cumplen con varias iniciativas de CMS.

En 2012, los CMS comenzaron a imponer una sanción a los médicos que no cumplen con los niveles de prescripción electrónica (eRX). La penalización eRX comenzó en 2012 en un 1% y aumenta al 2% en 2014. En 2015, los CMS comenzarán a imponer sanciones por no cumplir con los estándares de implementación de EHR, dando seguimiento a los pagos de incentivos de» uso significativo » para EHR.

También en 2015, los CMS comenzarán a imponer sanciones basadas en su Sistema de Informes de Calidad para Médicos (PQRS), en el que los médicos informan de las medidas de calidad que seleccionan de una lista de los CMS.

En este momento, dijo Keegan, las sanciones no superan el 1.5%, que todavía es relativamente bajo en la escala de dolor de una práctica. Pero cuando las sanciones PQRS y EHR comiencen en 2015, los médicos podrían recibir una multa máxima total de 4.5%, que aumentaría a 6% en 2016 y 7% en 2017. Esos niveles tendrían un impacto significativo en las prácticas, dijo Keegan.

La sanción de PQRS es el seguimiento de un programa de informes voluntarios en el que la mayoría de las prácticas no participaron. Un informe de CMS encontró que solo 1 de cada 5 médicos y otros profesionales de la salud elegibles informaron medidas de calidad de PQRS a CMS en 2009, y solo un poco más de la mitad de esos participantes obtuvieron una calificación lo suficientemente buena como para recibir un pago de incentivo.

Los médicos también se verán afectados por los modificadores basados en valores en 2015. Aquellos que sentirán el impacto ya han comenzado a recibir vistas previas de sus puntuaciones. «Estos números pueden ayudar a los médicos a prepararse», dijo Keegan. «Esta es una gran oportunidad para pagos más altos en el futuro.»

Nuevas formas para que los Pacientes califiquen a los médicos

«Los consumidores están haciendo más compras y estamos viendo una mayor demanda de información», dijo La Penna.

Se supone que los nuevos intercambios de seguros son el siguiente paso en el consumismo de la atención médica. Los afiliados pueden comparar planes de seguro en paralelo, según el costo y otras características, lo que no se puede hacer fácilmente en el mercado de seguros actual.

Los consumidores de atención médica también pueden elegir un médico visitando el sitio web Physician Compare, que CMS lanzó en diciembre de 2010 y actualizó significativamente el pasado mes de junio. Los consumidores ahora pueden buscar médicos por nombre, grupo médico, afiliación al hospital, dirección, código postal y proximidad a un centro comercial u otro punto de referencia. También pueden buscar médicos certificados por la junta o que participen en el programa de uso significativo.

En 2013, Physician Compare debía agregar datos de calidad recopilados por PQRS, pero eso se pospuso hasta el próximo año, según un correo electrónico de un portavoz de CMS. A principios de 2014, dijo, el sitio incluirá datos de PQRS de 2012 de prácticas grupales y ACO. CMS ha acordado un período de vista previa de 30 días para que los médicos vean su información antes de publicarla.

En una carta reciente a CMS, la Asociación Médica Americana (AMA) criticó el sitio web actualizado. Las preocupaciones de la AMA sobre la comparación de médicos incluyeron «resultados inapropiados al buscar en una práctica médica específica» y el uso de categorías de especialidades de CMS en lugar de las propias categorías de médicos.

Keegan dice que los médicos tienen razón en estar nerviosos sobre lo que se publicará en Physician Compare, porque se convertirá en una herramienta muy útil para el consumidor. «Te gustaría asegurarte de que tu rendimiento en el sitio sea competitivo», dijo.

La Penna dijo que cuando la comparación de médicos comience a incluir información de calidad el próximo año, será una mejora significativa con respecto a los sitios web de calificaciones de médicos como Yelp, HealthGrades y Angie’s List, que son muy subjetivos. «La gente enojada va a estos sitios y hace un comentario», dijo.

Aceptando el Futuro de la ACA
Hasta el año pasado, muchos médicos esperaban que la ACA pudiera ser fácilmente derogada y que nunca tuvieran que lidiar con ella.

Luego vino la decisión de la Corte Suprema que confirmó la mayor parte de la ley, seguida de la reelección del presidente Obama, y el panorama cambió. Una encuesta de 2013 de Deloitte encontró que 8 de cada 10 médicos pensaban que la ley continuaría según lo planeado.

Incluso el Dr. Gottlieb, a quien no le gusta la nueva ley, piensa que ha llegado para quedarse. «No creo que la ACA sea derogada», dijo. «Una vez que todos esos subsidios estén en vigor, se van a quedar.»

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