diskussion

i det nuværende omkostningsbevidste medicinske miljø hviler vigtigheden af finanspolitisk ansvar stærkt på læger. Selvom gennemførligheden, sikkerheden og fordelen ved at udføre laparoskopisk nefrektomi for godartet og ondartet sygdom2–11 er veletableret, den laparoskopiske tilgang har konsekvent været forbundet med højere omkostninger på grund af længere driftstider og brugen af ikke-genanvendeligt udstyr.2,9,20 indtil videre er der foretaget få omkostningssammenligninger mellem åben og laparoskopisk nefrektomi. Dunn og kolleger2 sammenlignede 5 ukomplicerede laparoskopiske og 5 åbne nefrektomier og fandt ud af, at den laparoskopiske tilgang var $2000 dyrere på grund af længere operationsstuetid og højere udstyrsomkostninger.2 ulv og foreninger9 sammenlignede omkostningerne ved laparoskopisk og åben levende donornefrektomi og bemærkede, at de gennemsnitlige operative omkostninger var 73% højere, og de gennemsnitlige samlede hospitalsomkostninger var 23% højere i den laparoskopiske gruppe sammenlignet med den i den åbne gruppe (P<0,001 og P<0.005, henholdsvis). Det kortere hospitalsophold og færre indgreb, der kræves i den laparoskopiske gruppe, kompenserede delvist for de øgede udgifter til operationsstuen. I modsætning hertil rapporterede Kou og kolleger13 for nylig en omkostningsfordel for laparoskopisk donornefrektomi, når hospitalsopholdet var mindre end 23 timer. Da hospitalsopholdet oversteg 23 timer, eksisterede der ikke længere en omkostningsfordel for laparoskopisk nefrektomi.

i denne undersøgelse reducerede faldet i hospitalsophold, tidligere tilbagevenden til oral indtagelse og hurtigere progression til oral smertestillende medicin signifikant de samlede omkostninger til fordel for laparoskopi ved at modregne de øgede omkostninger ved laparoskopisk udstyr. Ud over, vores sammenlignelige åbne og laparoskopiske operationsstue kirurgiske tider eliminerede omkostningsfordelen for åben nefrektomi set i andre serier. På vores institution er omkostningerne ved en 30-minutters forøgelse af operationsstuetiden $280, og Medicare-refusion for anæstesiologers faglige gebyrer er $18 pr.15-minutters stigning. Således vil hver ekstra times driftstid oversætte til yderligere $632 inkrementelle omkostninger.

vores resultater for laparoskopi er sammenlignelige med dem, der er rapporteret i litteraturen. Gill og kolleger3 sammenlignede deres omfattende laparoskopiske nefrektomioplevelse med en moderne åben nefrektomigruppe og bemærkede en længde af opholdsfordel svarende til vores (1,4 vs 5.8 dage for henholdsvis laparoskopiske og åbne patienter).

ligeledes var vores gennemsnitlige operative tid i overensstemmelse med mange rapporteret i litteraturen for retroperitoneal (145-211 minutter3,4,8) og transperitoneal laparoskopisk nefrektomi (207 minutter).8 i 2 nylige serier blev der imidlertid rapporteret om operative tider på 354 minutter2 og 312 minutter6. Disse længere driftstider afspejler forfatterens omfattende 5-6 og 9-års2 erfaringer, herunder de indledende læringskurver.

selvom prøvevægten i vores undersøgelse var større for det åbne sammenlignet med den laparoskopiske gruppe, nåede forskellen ikke statistisk signifikans. Prøvevægte var imidlertid begrænset til de intakte prøver, og prøvestørrelsen for den laparoskopiske gruppe var lille. Prøvedimensionen og den maksimale tumordiameter var ikke statistisk forskellige mellem de 2 grupper. Både Gill et al3 og Abbou et al4 rapporterede større tumorstørrelser i deres åbne nefrektomigrupper sammenlignet med de laparoskopiske nefrektomigrupper, men forskellene var ikke statistisk signifikante. I øjeblikket fjerner vi potentielle neoplasmer gennem en forlængelse af navleportstedet og er ikke blevet væsentligt begrænset af størrelsen på prøver.

vi anerkender flere begrænsninger i vores undersøgelse. For det første er institutionelle omkostninger forskellige, og dette resultat kan være institutionsafhængigt. Selvom de forskellige omkostningsparametre kan variere mellem institutionerne, bør bidraget fra tidligere udskrivning, tidligere tilbagevenden til oral indtagelse og mindre smertestillende medicin være universelt. Omkostningerne ved komplikationer blev ikke overvejet i vores evaluering. Cadeddu og kolleger5 rapporterede en 9.6% rate af perioperative komplikationer i en multicenter retrospektiv undersøgelse af 157 patienter. Andre undersøgelser, der sammenlignede komplikationsraterne mellem åben og laparoskopisk nefrektomi,fandt enten ingen signifikant forskel9, 10 eller færre komplikationer i den laparoskopiske gruppe.2-4 disse resultater antyder, at tilføjelse af komplikationsomkostninger ikke ville ændre resultatet af vores omkostningssammenligning væsentligt eller yderligere favorisere laparoskopi. Denne undersøgelse omfattede også et relativt lille antal patienter. De samlede omkostninger varierede imidlertid med en lignende standardafvigelse på cirka $1000, og ingen patienter var signifikante outliers. Denne undersøgelse behandlede primært en sammenligning af patienter med ukomplicerede hospitalskurser, så det er usandsynligt, at en given patient vil afvige væsentligt fra gennemsnittet.

resultaterne af denne undersøgelse viser, at laparoskopisk nefrektomi i denne æra med omkostningsindeslutning tilbyder både direkte og indirekte omkostningsfordele i forhold til åben nefrektomi. Ud over en lavere samlet pris for indlæggelse til laparoskopisk nefrektomi, Dunn et al2 bemærkede, at patienter, der gennemgår laparoskopi, vender tilbage til arbejde hurtigere, en økonomisk fordel, der er vanskelig at kvantificere, men alligevel har en betydelig indvirkning på økonomien og samfundet som helhed. De økonomiske såvel som kliniske fordele ved laparoskopisk nefrektomi bør tjene som en stærk drivkraft til at udvide tilgængeligheden og udnyttelsen af laparoskopi som en kirurgisk mulighed for patienter på andre institutioner med fast finansiering.