vedtaget i 1965 og implementeret i 1966, Medicare, der stort set dækker sundhedsomkostningerne for Amerikas seniorer, er blevet et af den føderale regerings mest elskede programmer. Det er også en af de dyreste. I 2011 kom udgifterne til 486 milliarder dollars, omkring 14 procent af de føderale udgifter.

alle ved, at Medicare skal sættes på en bæredygtig kurs, men partiske udvekslinger om, hvordan man opnår det, er blevet mere og mere skarpe. Denne valgsæson har republikanerne beskyldt præsident Obama for at skære Medicare, mens Demokrater har beskyldt Republikanerne for at have til hensigt at afslutte Medicare helt. Retorikken blev yderligere opvarmet, da den republikanske præsidentaspirant Mitt Romney valgte kongresmedlem Paul Ryan som sin løbekammerat. Ryan er kendt for at favorisere Medicare “kuponer”, som han hævder, at seniorer kunne shoppe rundt for privat forsikring, som et middel mod Medicares formodede uoverkommelighed. Demokratiske tal opkrævet, at kuponer ville ” ende Medicare som vi kender det, “og Ny York Times klummeskribent Paul Krugman har døbt Ryans ideer” Vouchercare.”Så hvad er sandheden i sagen? Er Medicare virkelig uholdbart dyrt-og er værdikuponer et levedygtigt middel til at tackle dets finanspolitiske udfordringer?

før vi dykker ned i kampen, lad os først kort fortælle, hvordan Medicare fungerer. Medicare har fire “Dele”: A, B, C og D. del A giver hospitalsforsikring ved hjælp af socialforsikringsmetoder til finansiering af programmet—dvs.skatter på lønninger. Del B giver lægeforsikring, der trækker på føderale skatter og præmier betalt af seniorer, handicappede og dem, der kræver nyredialyse. Del C, der blev introduceret i 1997, giver Medicare-modtagere mulighed for at modtage deres fordele gennem private forsikringsplaner. Under Del C kan modtagere tilmelde sig” Advantage ” – programmer, som oprindeligt blev oprettet til gruppepraksis, der kombinerede finansiering og levering af pleje i en organisation. Del D, vedtaget i 2003, dækker omkostningerne ved nogle receptpligtige lægemidler.

siden 1966 har Medicare udvidet i tilmelding, kompleksitet og omkostninger. Medicares samlede udgifter vil kun stige, men af to helt forskellige grunde. Den første er demografi. Andelen af den amerikanske befolkning over 65 forventes at stige med 50 procent mellem 2010 og 2030, og andelen af dem under 65 vil nødvendigvis falde. En endnu højere procentdel af amerikanerne vil derfor skifte fra privat forsikring til Medicare, hvilket beder mørke advarsler fra dem, der er imod enhver vækst i regeringen. For forsvarere af Medicare kræver det faktum, at landet vil have flere seniorer til at dække, blot stigninger i Medicares indtægter og udgifter afbalanceret af lavere udgifter andre steder til sundhedsdækning.

den anden grund til, at Medicares udgifter kan forventes at stige, er, at omkostningerne pr. USA brugte 7 procent af nationalindkomsten på lægehjælp i 1970; i dag bruger den omkring 18 procent af en meget større nationalindkomst. Samlet lægebehandling inflation, afspejles i stigende per person omkostninger, er et indiskutabelt nationalt problem, fortrængning alle andre udgifter, offentlige eller private.

det er her Paul Ryan og værdikuponer kommer ind. Kuponer er faste beløb, der kun kan bruges til et bestemt, begrænset formål. Ryans ide er at give Medicare-modtagere kuponer til at købe sygesikring på det private marked. I stedet for at tjene som en direkte forsikringsudbyder, ville den føderale regering give hver Medicare—modtager et fast dollarbeløb—siger $10.000 om året-som han eller hun kunne bruge til at shoppe rundt for forskellige sundhedsplaner.

tilhængere af denne ide ser flere fordele ved det. Den første er, at den føderale regering ville have et begrænset årligt budget i stedet for en åben forpligtelse til at betale for så meget pleje, som dens modtagere modtager. Medicares budget ville blive et spørgsmål om meget enklere aritmetik: det gennemsnitlige kuponbeløb, der er fastsat af kongressen, gange antallet af modtagere. Den anden fordel, siger tilhængere, er, at kuponer ville hjælpe med at indeholde medicinsk inflation, fordi regeringen ikke ville skrive blanke checks til sundhedsudbydere, men i stedet tildele faste beløb, der ville dække sundhedsforsikringspræmier betalt til private forsikringsselskaber. Den resulterende konkurrence blandt forsikringsselskaberne ville ikke kun begrænse inflationen i sundhedsvæsenet, men også takket være lavere føderale udgifter bidrage til at reducere det føderale underskud.

for at se, hvordan Ryans plan kan se ud i en ideel verden, forestil dig Fred, 70 år, der har $10.000 til at købe sygesikring. Han kan vælge en plan fra Aetna eller Kaiser eller Cigna, hver plan med forskellige fordele og grænser. Hans valg ville, kort sagt, være meget som de fleste mennesker under 65 har i dag. Mens sundhedsudgifterne ville blive væsentligt dækket, ville der ikke være nogen blankocheck. Alle Medicares modtagere-folk som Fred—ville være aktive forbrugere ved at bruge deres kuponer til at vælge de virksomheder, der svarer til deres krav. Fordi forsikringsselskaber ville konkurrere om kunder på pris og kvalitet, ville den medicinske inflation falde.

men det er i en ideel verden. For al den overfladiske tiltrækningskraft af medicinske kuponer kommer de med mange problemer. For det første kan Fred være i dårligt helbred. Måske har han diabetes og prostatakræft, og han har brug for omfattende lægehjælp. Intet forsikringsselskab på det frie marked ønsker at dække Fred, når det i stedet kunne tage på Bill, Alder 66, fit og sund og stadig spiller tennis. For at forhindre en sådan forskelsbehandling skal forsikringsselskaberne være underlagt regler, der fastsætter minimumsstandarder for pleje og forbyder forskelsbehandling af usunde kunder. Ellers ville Medicare skulle justere kuponbeløbet til risiciene hos forskellige patienter, en opgave, der ville være enormt dyr og administrativt kompleks. Et andet problem er, at hvis medicinsk inflation skulle stige hurtigere end værdien af kuponen i de kommende år, ville Joes kupon købe mindre og mindre sundhedsdækning, og hans omkostninger uden for lommen ville stige.

hvis værdikuponer ville give penge nok til at købe grundlæggende Medicare dækning for alle, ville der ikke være noget anstødeligt for dem i princippet. Faktisk nyder modtagere, der er tilmeldt Medicare Del C, Medicare Advantage-programmet, allerede et analogt arrangement, hvor Medicare sender betaling direkte til modtagerens forsikringsudbyder. Men historien om Del C tilbyder ikke meget opmuntring, når det kommer til omkostningsbesparelser. Gennemsnitlige udgifter for dem i Medicare Advantage-programmet har været 10 til 15 procent højere end for sammenlignelige seniorer i traditionel Medicare. Konkurrencen om kunderne synes at have oppustet snarere end reducerede omkostninger.

tilhængere af kuponer påpeger også, at nogle europæiske lande anvender et kuponsystem, især Holland (siden 2006) og Sverige (siden 1996). Begge lande indførte universelle sygesikringsmandater under banneret” managed competition”, og hollandske og svenske borgere kunne bruge svarende til en kupon til at vælge forsikringsplaner. Mens kontrollen med medicinsk inflation var det annoncerede mål, fungerede eksperimentet imidlertid ikke på den måde. Medicinsk inflation steg i begge lande.

samlet set ville kuponsystemet, som nærmere undersøgelse afslører, ikke kontrollere medicinsk inflation, forenkle administrativ kompleksitet eller sikre uafbrudt og stabil økonomisk beskyttelse. Det rejser spørgsmålet om, hvorfor det er blevet så centralt for reformbestræbelserne fra Paul Ryan og hans allierede. Jeg formoder, at tvisten er grundlæggende filosofisk snarere end aktuarmæssig. Hvis dit syn på regeringens rette rolle er langt mere begrænset end Roosevelts nye aftale, Trumans Fair Deal eller Johnsons store samfund, så ser du hvor det er muligt at afstå lederskab til markedet. Kort sagt, Vi er tilbage til de kampe, der delte Franklin Roosevelt fra Herbert Hoover; Harry Truman fra Thomas Duvey; Lyndon Johnson fra Barry guldvand.

et fortællende eksempel på kløften opstod sidste forår med et forslag fra senatorer Tom Coburn (R-OK) og Joe Lieberman (i-CT) om at hæve alderen på Medicare-berettigelse fra 65 Til 67. Som Kaiser Foundation påpegede, ville det trimme forventede årlige føderale udgifter med $ 7 milliarder om året, men det ville også øge de samlede faktiske årlige udgifter for dem over 65 med $10 milliarder dollars. Kort sagt skifter “reformen” kun omkostningerne til ældre og deres private forsikring og gør intet for at dæmme op for medicinsk inflation.

et mere forsvarligt forslag til reform af Medicare ville begynde med at gentage sine grundlæggende sociale forsikringsmål: beskyttelse af ældre amerikanere og deres familier mod udgifterne til lægehjælp, finansiering af sundhedsydelser fra pålidelige kilder, og give en fælles fordel, der behandler seniorer med lignende lidelser på samme måde. Presset fra et øget antal ældre borgere betyder, at flere af vores kollektive midler skal bruges på deres dækning, men det behøver ikke være en krise. Mellem 1980 og 2000 oplevede landene i Nordeuropa—Norge, Sverige, Tyskland—en stigning i deres ældre befolkninger, der kunne sammenlignes med, hvad USA står over for mellem 2010 og 2030. Ingen af disse nationer måtte omdanne deres nationale sundhedssystemer for at klare de demografiske ændringer. Hvad de alle skulle gøre var at holde deres medicinske behandlingssystemer til et budget, med årlige forhandlinger om at justere aftaler og holde sundhedsvæsenet overkommeligt. Det er nemt at sige og svært at gøre. Men jo før vi begynder at gøre det, jo bedre.

Ted Marmor er professor emeritus i politik og offentlig politik ved Yale. Hans seneste bog, med Rudolf Klein, er Politik, Sundhed og sundhedspleje.

*Foto Venligst udlånt af Gage Skidmore.