af Leigh Page
genoptrykt med tilladelse fra Medscape (www.medscape.com/), 2013, tilgængelig på: www.medscape.com/viewarticle/809357.

Aca og læge refusion
da Affordable Care Act (ACA) bevæger sig mod sin nøgleimplementeringsfase næste år, begynder denne massive lov at påvirke lægernes indkomster på forskellige måder.

i januar 2014 vil ACA gennemføre den største udvidelse af forsikringsdækningen siden 1965 og foretage historiske ændringer i den måde, forsikringsselskaberne opererer på. Andre ændringer, der påvirker læger, er allerede indledt, og flere vil følge.

her er 8 måder, at ACA sandsynligvis vil påvirke din indkomst. Er din praksis klar?

flere dækkede tjenester
den nye lov fjerner nogle store hindringer i forsikringsdækning for dine patienter og mandater nogle ekstra tjenester, som dine betalere muligvis ikke har dækket tidligere.

“der er stærke følelser for og imod ACA, men denne gruppe af bestemmelser har bred støtte,” sagde Jeffrey Cain, MD, præsident for American Academy of Family Physicians (AAFP). Han tilføjede, at disse reformer ville hjælpe læger, fordi “patienter, der har forsikring og adgang til primærpleje, har bedre sundhedsresultater.”

i 2011 og 2012 krævede ACA, at forsikringsselskaberne dækkede 63 forskellige forebyggende tjenester uden at kræve en betaling uden lomme fra patienter. Tjenesterne omfatter blodtryk og mammografi screeninger, en række vaccinationer, barndom adfærdsmæssige og autisme screeninger, og — kontroversielt — adgang til prævention. Praksis kan forvente refusion for disse tjenester uden at skulle indsamle penge fra patienter.

derefter skal individuelle og små gruppeplaner den 1.januar 2014 dække specifikke tjenester, kaldet “væsentlige sundhedsmæssige fordele”, herunder barselspleje, mental sundhedstjenester, medicin, rehabiliteringstjenester og kronisk sygdomshåndtering. Igen skal forsikringsselskaberne betale læger og andre udbydere for disse tjenester.

planer vil også blive udelukket fra at diskriminere folk for allerede eksisterende forhold, og de kan ikke fastsætte årlige eller levetidsgrænser for dækning. Disse bestemmelser vil være vigtige for dine patienter med kroniske tilstande, der i øjeblikket kan miste dækning, når de skifter job og kan have regninger, der overstiger deres forsikringsgrænser.

flere patienter med dækning
også næste år vil millioner af nyligt forsikrede amerikanere være på udkig efter en primærlæge og til sidst også specialister. Tilmeldinger til de nye sundhedsforsikringsudvekslinger vil for det meste være lavindkomstfolk, der får tilskud til at købe dækning og betale gebyrer uden for lommen.

den anden sektor af nyligt dækkede amerikanere vil være en del af ACA ‘ s udvidelse af Medicaid-dækning til dem, der lever på 138% af det føderale fattigdomsniveau. Dette vil være afgørende for børnløse voksne med lav indkomst, der i øjeblikket har ringe eller ingen dækning. Højesteret tillod dog sidste år stater at afvise Medicaid-udvidelsen. Selvom de ikke skulle betale noget for de første 3 år af udvidelsen, nægter ca.halvdelen af staterne at deltage.

Dr. Cain sagde, at dækning gennem børserne og Medicaid-udvidelsen vil være en velsignelse for familielæger, der i gennemsnit ser 8 patienter om ugen på nedsat eller gratis basis. “Denne nye dækning vil betyde, at familielæger kan have en økonomisk levedygtig praksis,” sagde han.

Udvekslingsplaner har endnu ikke annonceret refusionssatser for læger, og det er endnu ikke klart, om satserne ville være lavere end for andre kommercielle planer. Fordi udvekslingsplaner tjener en lavindkomstpopulation, er de under et stort pres for at holde præmierne overkommelige. For at holde omkostningerne nede har mange udvekslingsplaner vundet rabatter fra hospitaler ved at udelukke dyre hospitaler fra deres udvekslingsnetværk og belønne hospitaler i netværket med større volumen.

spillet kan spille anderledes
Udvekslingsplaner’ rabat-for-volumen taktik fungerer muligvis ikke på læger. Mange praksis har allerede fulde aftalebøger og er ikke interesseret i at få flere patienter. Faktisk er der tegn på, at en stor del af lægerne vil nægte at deltage i udvekslingsplaner, hvilket ville betyde, at udvekslingsplaner skulle tilbyde rimelige priser bare for at have nok læger i deres netværk.

nogle udvekslingsplaner, der er bekymrede for, at deres netværk ikke har nok læger til de nye tilmeldinger, presser angiveligt flere læger til at tilmelde sig. Læger, der allerede har kontrakter med et forsikringsselskab i udvekslingen, kan have en “all-products” – klausul, der kræver, at de også tager udvekslingsproduktet.

Louis J. Goodman, ph.d., formand for Physicians Foundation, som har været polling læge holdninger, sagde, at mange læger tror, at udvekslingerne ikke vil åbne til tiden eller vil være meget uorganiseret. “En masse praksis tænker to gange på at deltage i udvekslingsplaner,” sagde han. “De venter og ser.”Han sagde, at uforsikrede patienter, der tilmelder sig børserne, ikke vil være bekendt med forsikrings-ID-kort, betale selvrisikoen og dækningsgrænser og muligvis have brug for en vis uddannelse.

men selv i fuld praksis kan læger, der har mange ældre Medicare-patienter, ændre deres betalerblanding. At acceptere udvekslingspatienter er en måde at få yngre patienter på, ifølge Jim Valton, do, administrerende direktør for Genesis Physicians Group, en uafhængig praksisforening i Dallas. Han sagde, at mange yngre patienter, der har brug for færre sundhedsydelser end ældre patienter, forventes at gå på børserne.

også læger, der logger på en udvekslingsplan, har ingen anelse om, hvor mange patienter de får fra planen, før efter tilmelding starter den 1.oktober 2013. Vil de have tid nok til at udvide deres aktiviteter for at imødekomme den ekstra efterspørgsel inden 1. januar 2014?

Judith Aburmishan, en partner med ansvar for sundhedsrådgivningstjenester hos FGMK LLC i Bannockburn, Illinois, råder læger til at fortsætte i trin. “Når dit volumen vokser, er det første skridt at tilføje timer,” sagde hun. “Senere kan du ansætte en ny læge eller en sygeplejerske, eller du kan udrydde de fattige betalere og slippe din dårligst betalte forsikringsplan.”

læger er nødt til at beskæftige sig med højere Out-of-Pocket betalinger
ACA og børserne følger en stigende tendens mod højere out-of-pocket afgifter, som tvinger praksis til at genoverveje betalingspolitikker for patienter.

ifølge undersøgelser foretaget af Kaiser Family Foundation steg andelen af dækkede medarbejdere med en fradragsret for enkeltdækning fra 52% i 2006 til 72% i 2012. I 2012 var den gennemsnitlige generelle årlige fradragsberettigede for denne befolkning $1097, en stigning på 88% siden 2006, rapporterede Fonden.

Sundhedsforsikringsudvekslingsplaner vil have relativt høje betalinger uden for lommen. I benchmark” sølv ” – planen på Californiens børs ville for eksempel en enrollee med en årlig indkomst på $45.000 have en fradragsberettiget $2500 og copays på $45 Til $65 til et kontorbesøg.

Deborah rollator Keegan, ph.d., formand for medicinsk praksis dimensioner, en konsulentvirksomhed i Asheville, North Carolina, sagde, at høje out-of-pocket betalinger har den største indvirkning på specialister med dyre tjenester, såsom ortopædkirurger, men de kan også være et problem for primær pleje praksis, fordi de kan tilføje op hurtigt.
Keegan tilføjede, at det er svært for en praksis at beregne, hvor meget patienten skylder til enhver tid, fordi fradragsberettiget ændres hver gang patienten betaler for pleje, selvom nogle betalere giver realtidsinformation om medlemmernes out-of-pocket niveauer.

for at sikre, at opladningen uden for lommen indsamles, sagde Keegan, at en praksis skal indsamle disse afgifter foran, inden der ydes pleje. “Hvis patienter ikke har betalingen på tidspunktet for tjenesten, kan du bede dem
om at acceptere en budgetplan og oprette kreditkortbetalinger,” sagde hun.

Aburmishan, Illinois-konsulenten, siger, at nogle praksis beder patienter om at give Deres kreditkortnummer og give tilladelse til at trække betalinger fra det. Hvis praksisens første forsøg på at indgive et krav nægtes, ville det opkræve kortet for mindre regninger; for større regninger ville det tage $500 fra kreditkortet hver måned, sagde hun.

primærpleje får et løft
“ACA øger prestige for primærpleje, “sagde AAFP’ s Kain. Han bemærkede, at mange nøgleaspekter af loven favoriserer primærpleje, såsom forbedrede refusioner under Medicare og Medicaid, nye modeller for pleje som det patientcentrerede medicinske hjem, og forebyggende og velværetjenester dækket af de “væsentlige sundhedsmæssige fordele.”

specifikt betaler Medicare primærplejelæger en 10% bonus for primærplejeydelser fra 2011 til 2015, og primærplejelægers Medicaid-refusion for evaluerings-og styringstjenester og vaccinationer hæves til Medicare-satser i 2013 og 2014. På grund af opstartsproblemer er Medicaid-betalingerne lige begyndt at komme igennem.

Dr. Cain pegede også på nye programmer fra kommercielle forsikringsselskaber orienteret mod primærpleje. “Nonvisit” over telefonen og vil tildele dem op til 50% mere, end de havde tjent for at reducere medicinske omkostninger, samtidig med at kvaliteten opretholdes.
Dr. Cain sagde, at et vigtigt resultat af ACA ‘ s vægt på primærpleje er, at det “lægger mere vægt på behovet for denne slags læger.”

nye læger har fulgt opkaldet, delvis på grund af nye tilskud til primærplejeuddannelse. Antallet af medicinstuderende, der forpligter sig til primærplejeprogrammer i kampen, er steget hvert år siden ACA blev vedtaget i marts 2010.

læger leder for større enheder
allerede før ACA begyndte hospitalerne at købe lægernes praksis. Michael La Penna, en sundhedskonsulent med base i Grand Rapids, Michigan, sagde, at tendensen har været stærk, dels på grund af lovens stærke godkendelse af ansvarlige plejeorganisationer (ACOs), der samler hele spektret af udbydere.

“Solo-praksis er nødt til at tilpasse sig nogen større,” sagde han med henvisning til faldende refusioner, stigende regler, omkostningerne ved installation af elektroniske sundhedsjournalsystemer (EHR) og bekymringer for, at skiftende henvisningsmønstre udelukker dem.
Scott Gottlieb, MD, bosiddende stipendiat ved American Enterprise Institute, en konservativ tænketank i DC, sagde, at hospitaler, der køber lægeres praksis, er dårligt for begge sider, fordi læger vil arbejde mindre, da betalte medarbejdere og hospitaler vil reducere deres løn for at matche den lavere produktivitet.

Dr. Gottlieb mindede om, at hospitaler gik på en praksis-erhvervelse amok i 1990 ‘ erne, men det imploded fordi de ikke kunne styre ambulant pleje og mistede en masse penge. Udskilt af hospitalerne vendte disse læger hurtigt tilbage til privat praksis. Denne gang sagde Dr. Gottlieb imidlertid, at alle læger, der blev udskilt, ville have sværere ved at genstarte deres private praksis. Refusioner er lavere end i 1990 ‘ erne, og det er sværere at få banklån.

hans råd: “modstå at blive konsolideret så længe du kan. Køb dig selv lidt tid.”Og hvis du har brug for beskyttelse af en større enhed, foreslog Dr. Gottlieb at blive medlem af en uafhængig praksisforening (IPA) I stedet, selvom han indrømmede, at det kunne være sværere at finde IPA’ er i dele af Nordøst og Midtvesten.

La Penna foreslog, at små praksis danner løse informationsdelingssamarbejder. Hver praksis manager kunne blive ekspert på et bestemt emne. De kunne også dele meget grundlæggende markedsinformation. Med hurtige ændringer i markedet i gang, ” det er vigtigt, at lægerne ved, hvad der foregår i deres samfund,” La Penna sagde.

nye betalingsmetoder kan give gebyr for Service
ACA har bygget på en ny tendens, der erstatter lige gebyr for service betalinger med nye betalingsmetoder baseret på resultater, såsom bundtede betalinger, patientcentrerede medicinske hjem og delte besparelser i ACOs.

selvom de nye føderalt anerkendte ACOs og regeringens Center for Medicare & Medicaid Innovation tager deres første forsigtige skridt med nye betalingsmetoder, går mange kommercielle betalere fremad på et hurtigt klip, ifølge Keegan, North Carolina-konsulenten.

hun pegede på Cigna ‘ s collaborative accountable care (CAC) program med primærplejeudbydere, som bruger “care coordinators” — CAC-betalte sygeplejersker, der sørger for, at patienterne får opfølgende pleje. Cigna kører 28 patientcentrerede initiativer i 17 stater, der involverer mere end 4000 læger.

Keegan sagde, at praksis skulle drage fordel af de ekstra midler og tjenester, som betalere i øjeblikket tilbyder i sådanne programmer, fordi de muligvis ikke varer. For eksempel, som læger bliver mere effektive i delte opsparingsprogrammer i ACOs, vil basisbetalingsraten falde. Hun advarede, imidlertid, at overgangen fra gebyr for service til nye betalinger kan være ujævn. I løbet af de næste 5 år vil “læger leve i 2 verdener” — gebyr for service og de nye betalinger-“og det vil være meget, meget forvirrende,” sagde hun. “Hele din indtægtscyklus bliver påvirket.”

de nye betalingsmetoder kræver også sofistikerede IT-systemer, en stor datarapportering og delte netværk, ifølge Dr.

han sagde, at læger skal gennemgå “en kulturel transformation” for at håndtere de nye metoder. “De er nødt til at lære at arbejde i et team og dele kliniske beslutninger med andre plejere,” sagde han.

Genesis, der ansøger om at starte en Medicare ACO, beder sine læger om at engagere patienter gennem nye teknologier, såsom tekstbeskeder og e-mail. “Du behøver ikke være ansigt til ansigt for at stille et spørgsmål,” sagde dr. “Faktisk vil det nye refusionssystem ikke belønne dig for et ansigt til ansigt besøg.”

stigende sanktioner vil reducere refusioner
efterhånden som ACA implementeres yderligere, begynder Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) at reducere betalinger til praksis, der ikke overholder forskellige CMS-initiativer.

i 2012 begyndte CMS at pålægge læger, der ikke opfylder e-ordineringsniveauer. Straffen startede i 2012 med 1% og stiger til 2% i 2014. I 2015 vil CMS begynde at pålægge sanktioner for ikke at overholde EHR-implementeringsstandarder og følge op på “meningsfuld brug” incitamentsbetalinger for EHR ‘ er.

også i 2015 vil CMS begynde at opkræve sanktioner baseret på dets læge Kvalitetsrapporteringssystem, hvor læger rapporterer kvalitetsmål, som de vælger fra en CMS-liste.

lige nu sagde Keegan, at sanktionerne ikke overstiger 1,5%, hvilket stadig er relativt lavt på en praksiss smerteskala. Men når Straffene for PKR og EHR begynder i 2015, kunne læger modtage en maksimal samlet bøde på 4,5%, hvilket ville stige til 6% i 2016 og 7% i 2017. Disse niveauer ville have en betydelig indvirkning på praksis, sagde Keegan.

straffen følger op på et frivilligt rapporteringsprogram, som de fleste praksis ikke deltog i. En CMS-rapport viste, at kun 1 ud af 5 læger og andre kvalificerede sundhedspersonale rapporterede kvalitetsforanstaltninger til CMS i 2009, og kun lidt over halvdelen af disse deltagere scorede godt nok til at modtage en incitamentsbetaling.

læger vil også blive påvirket af værdibaserede modifikatorer i 2015. De, der vil føle virkningen, er allerede begyndt at modtage forhåndsvisninger af deres score. “Disse tal kan hjælpe læger med at forberede sig,” sagde Keegan. “Dette er en stor mulighed for højere betalinger ned ad vejen.”

nye måder for patienter at bedømme læger

“forbrugerne handler mere, og vi ser en større efterspørgsel efter information,” sagde La Penna.

de nye forsikringsudvekslinger skal være det næste skridt i sundhedsforbrugerisme. Enrollees kan sammenligne forsikringsplaner side om side, baseret på omkostninger og andre funktioner, som ikke let kan gøres på det nuværende forsikringsmarked.

Healthcare forbrugere kan også vælge en læge ved at gå til lægen sammenligne hjemmeside, som CMS rullet ud i December 2010 og væsentligt opgraderet denne sidste juni. Forbrugerne kan nu søge efter læger ved navn, medicinsk gruppe, hospitalstilknytning, adresse, postnummer, og nærhed til et indkøbscenter eller andet vartegn. De kan også kigge efter læger, der er bestyrelsescertificerede eller deltager i det meningsfulde brugsprogram.

i 2013 skulle Physician Compare tilføje kvalitetsdata indsamlet af PKR ‘ er, men det er blevet udsat til næste år, ifølge en e-mail fra en CMS-talsmand. I begyndelsen af 2014, sagde han, vil hjemmesiden indeholde 2012 PKR data fra group practices og ACOs. CMS har accepteret en 30-dages forhåndsvisningsperiode for læger at se deres oplysninger, før de offentliggøres.

i et nyligt brev til CMS kritiserede American Medical Association (AMA) den opdaterede hjemmeside. AMA bekymringer om Læge sammenligne inkluderet” upassende resultater, når du søger i en bestemt medicinsk praksis ” og brug af CMS speciale kategorier snarere end lægernes egne kategorier.

Keegan siger, at læger har ret til at være nervøse for, hvad der vil blive lagt ud på Physician Compare, fordi det bliver et meget nyttigt forbrugerværktøj. “Du vil gerne sikre dig, at din præstation på siden er konkurrencedygtig,” sagde hun.

La Penna sagde, at når Læge sammenligning begynder at inkludere kvalitetsinformation næste år, vil det være en betydelig forbedring i forhold til læge-ratings hjemmesider som Yelp, HealthGrades og Angies liste, som er meget subjektive. “Vrede mennesker går til disse steder og kommenterer,” sagde han.

accept af ACA ‘ s fremtid
indtil sidste år forventede mange læger, at ACA let kunne ophæves, og at de måske aldrig skulle håndtere det.

så kom Højesterets afgørelse om at opretholde det meste af loven efterfulgt af præsident Obamas genvalg, og udsigterne ændrede sig. En undersøgelse fra Deloitte fra 2013 viste, at 8 ud af 10 læger troede, at loven ville fortsætte som planlagt.

selv Dr. Gottlieb, der ikke kan lide den nye lov, mener, at den er kommet for at blive. “Jeg tror ikke, at ACA vil blive ophævet,” sagde han. “Når alle disse tilskud er på plads, vil de blive.”

Centre for Medicare & Medicaid tjenester. Center for Forbrugerinformation & forsikringstilsyn. Sundhedsforsikring Markedsreformer. www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/index.html. adgang til 29. juli 2013.

HHS.gov. forebyggende tjenester omfattet af Affordable Care Act. www.hhs.gov/healthcare/facts/factsheets/2010/07/preventive-services-list.html. adgang til 24. juli 2013.

Kaiser Family Foundation. En profil af sundhedsforsikringsudveksling tilmeldte. Marts 2011. www.kff.org/healthreform/upload/8147.pdf. adgang til 1. August 2013.

Kaiser Family Foundation. Snapshot: forekomsten og omkostningerne ved selvrisikoen i arbejdsgiversponsoreret forsikring. 2.November 2012. http://kff.org/health-costs/issue-brief/snapshots-the-prevalence-and-cost-of-deductibles-in-employer-sponsored-insurance. Adgang Til 3. August 2013.

California Health Benefit Rådgivere. Covered California: omkostningsdeling reduktioner. www.cahba.com/covered-california/cost-sharing-reductions.htm. adgang til 30. juli 2013.

Brøndpunkt. Vi lancerer innovativt refusionsinitiativ, der samarbejder med primary care for at forbedre kvaliteten og reducere medicinske omkostninger. 27.januar 2012. http://ir.wellpoint.com/phoenix.zhtml?c=130104&p=irol-newsArticle&ID=1653584. Adgang Til 28. Juli 2013.
Nationale Resident Matching Program. Nrmp Match Day 2013 resultater: mere U. S. studerende vælger primærpleje. 15.marts 2013. www.nrmp.org/pressrelease2013.pdf. adgang til 3. August 2013.

Cigna Netværk Nyheder. Cignas tilgang til samarbejdsansvarlig pleje. Juli 2012. www.cigna.com/customer_care/healthcare_professional/newsletters/July2012/feature-cac. adgang til 4. August 2013.

Centre for Medicare & Medicaid Services. Elektronisk ordination (ERC) incitamentsprogram. www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/ERxIncentive/
index.html?redirect=/adgang til 1.August 2013.

Centre for Medicare & Medicaid Services. 2010 rapportering erfaring, herunder tendenser (2007-2011). 22.februar 2012. www.facs.org/ahp/pqri/2013/2010experience-report.pdf. adgang til 25. juli 2013.

American Medical Association. AMA brev til CMS på Læge sammenligne. 17. juli 2013. www.ama-assn.org/resources/doc/washington/physician-compare-redesign-17july2013.pdf. adgang til 19. juli 2013.

Deloitte. Deloitte 2013 undersøgelse af amerikanske læger. Lægeperspektiver om sundhedsreform og fremtiden for det medicinske erhverv. – Nej.deloitte.com / aktiver / DCOM-UnitedStates / Local % 20assets/dokumenter / us_chs_2013SurveyofUSPhysicians_031813.pdf. Adgang Til 1. August 2013