diskuse
v současném zdravotnickém prostředí s ohledem na náklady spočívá význam fiskální odpovědnosti do značné míry na lékařech. Ačkoli proveditelnost, bezpečnost a výhoda provádění laparoskopické nefrektomie pro benigní a maligní onemocnění2-11 byla dobře zavedena, laparoskopický přístup byl trvale spojován s vyššími náklady v důsledku delší operační doby a použití neopravitelného zařízení.2,9,20 dosud bylo provedeno jen málo srovnání nákladů mezi otevřenou a laparoskopickou nefrektomií. Dunn a kolegy2 porovnali 5 nekomplikovaných laparoskopických a 5 otevřených nefrektomií a zjistili, že laparoskopický přístup byl o 2000 dolarů nákladnější kvůli delší době operačního sálu a vyšším nákladům na vybavení.2 Wolf a associates9 porovnávali náklady na laparoskopickou a otevřenou nefrektomii živého dárce a poznamenali, že průměrné operační náklady byly o 73% vyšší a průměrné celkové náklady na nemocnici byly o 23% vyšší v laparoskopické skupině ve srovnání s náklady v otevřené skupině (P <0,001 a P<0.005, resp.). Kratší pobyt v nemocnici a méně zásahů vyžadovaných v laparoskopické skupině částečně kompenzovaly zvýšené náklady na operační sál. Naproti tomu Kou a kolegy13 nedávno hlásili nákladovou výhodu pro laparoskopickou nefrektomii dárce, když byl pobyt v nemocnici kratší než 23 hodin. Když pobyt v nemocnici přesáhl 23 hodin, pro laparoskopickou nefrektomii již neexistovala nákladová výhoda.
v této studii snížení pobytu v nemocnici, dřívější návrat k perorálnímu příjmu a rychlejší progrese k léčbě bolesti v ústech významně snížily celkové náklady ve prospěch laparoskopie kompenzací zvýšených nákladů na laparoskopické vybavení. Kromě toho naše srovnatelné otevřené a laparoskopické operační sály chirurgické časy eliminovaly nákladovou výhodu otevřené nefrektomie pozorované v jiných sériích. V naší instituci jsou náklady na jeden 30minutový přírůstek času operačního sálu 280 USD a úhrada Medicare za profesionální poplatky anesteziologa je 18 USD za 15minutový přírůstek. Každá další hodina provozní doby by se tak promítla do dalších přírůstkových nákladů ve výši 632 USD.
naše výsledky pro laparoskopii jsou srovnatelné s výsledky uvedenými v literatuře. Gill a coworkers3 porovnali své rozsáhlé zkušenosti s laparoskopickou nefrektomií se současnou otevřenou nefrektomickou skupinou a zaznamenali výhodu délky pobytu podobnou té naší (1.4 vs 5.8 dní pro laparoskopické a otevřené pacienty).
podobně byl náš průměrný operační čas v souladu s mnoha hlášenými v literatuře pro retroperitoneální (145-211 minut3, 4, 8) a transperitoneální laparoskopickou nefrektomii (207 minut).8 ve 2 nedávných sériích však byly hlášeny operační časy 354 minut2 a 312 minut6. Tyto delší provozní doby odrážejí rozsáhlé zkušenosti autorů 5-6 a 9 let2, včetně počátečních křivek učení.
ačkoli hmotnost vzorku v naší studii byla větší pro otevřenou ve srovnání s laparoskopickou skupinou, rozdíl nedosáhl statistické významnosti. Hmotnost vzorku však byla omezena na neporušené vzorky a velikost vzorku pro laparoskopickou skupinu byla malá. Rozměr vzorku a maximální průměr nádoru se mezi 2 skupinami statisticky nelišily. Jak Gill et al3, tak Abbou et al4 uváděli větší velikosti nádorů ve svých otevřených nefrektomických skupinách ve srovnání s laparoskopickými nefrektomickými skupinami, ale rozdíly nebyly statisticky významné. V současné době odstraňujeme potenciální novotvary prodloužením místa pupečníku a nebyly významně omezeny velikostí vzorků.
uznáváme několik omezení naší studie. Za prvé, institucionální náklady se liší a tento výsledek by mohl být závislý na instituci. Přestože se různé parametry nákladů mohou u institucí lišit, příspěvek dřívějšího propuštění, dřívějšího návratu k perorálnímu příjmu a méně léků proti bolesti by měl být univerzální. Náklady na komplikace nebyly v našem hodnocení zohledněny. Cadeddu a coworkers5 ohlásili 9.6% míra perioperačních komplikací v multicentrické retrospektivní studii 157 pacientů. Jiné studie, které porovnávaly míru komplikací mezi otevřenou a laparoskopickou nefrektomií, nezjistily žádný významný rozdíl9, 10 nebo méně komplikací v laparoskopické skupině.2-4 tyto výsledky naznačují, že přidání nákladů na komplikace by významně nezměnilo výsledek našeho srovnání nákladů nebo by dále upřednostňovalo laparoskopii. Tato studie zahrnovala také relativně malý počet pacientů. Celkové náklady se však lišily podobnou směrodatnou odchylkou přibližně 1000 USD a žádní pacienti nebyli významnými odlehlými hodnotami. Tato studie se primárně zabývala porovnáním pacientů s nekomplikovanými nemocničními cykly, takže je nepravděpodobné, že by se kterýkoli pacient významně odchýlil od průměru.
výsledky této studie ukazují, že v této době omezení nákladů nabízí laparoskopická nefrektomie přímé i nepřímé nákladové výhody oproti otevřené nefrektomii. Kromě nižších celkových nákladů na hospitalizaci pro laparoskopickou nefrektomii Dunn et al2 poznamenal, že pacienti podstupující laparoskopii se vracejí do práce dříve, což je ekonomická výhoda, kterou je obtížné kvantifikovat, ale přesto má významný dopad na ekonomiku a komunitu jako celek. Ekonomické i klinické výhody laparoskopické nefrektomie by měly sloužit jako silný impuls k rozšíření dostupnosti a využití laparoskopie jako chirurgické možnosti pro pacienty v jiných institucích s pevným financováním.