přijato v 1965 a implementováno v 1966, Medicare, který z velké části pokrývá náklady na zdravotní péči pro americké seniory, se stal jedním z nejoblíbenějších programů federální vlády. Je to také jeden z nejdražších. V roce 2011 dosáhly výdaje 486 miliard dolarů, což je asi 14 procent federálních výdajů.
každý ví, že zdravotnictví musí být nastaveno na udržitelný kurz, ale stranické výměny o tom, jak toho dosáhnout, jsou stále ostřejší. V této volební sezóně republikáni obvinili prezidenta Obamu ze snižování Medicare, zatímco demokraté obvinili republikány z úmyslu úplně ukončit Medicare. Rétorika se dále zahřála, když republikánský prezidentský aspirant Mitt Romney vybral za svého kandidáta kongresmana Paula Ryana. Ryan je známo, že upřednostňuje Medicare „poukázky,“ s nímž tvrdí, že senioři mohli nakupovat za soukromé pojištění, jako lék na předpokládanou nedostupnost Medicare. Demokratické osobnosti obvinily, že poukázky „skončí Medicare, jak ji známe,“ a publicista New York Times Paul Krugman nazval Ryanovy myšlenky “ Vouchercare.“Jaká je tedy pravda? Je Medicare opravdu neudržitelně drahý—a jsou poukázky životaschopným prostředkem k řešení jeho fiskálních výzev?
než se ponoříme do boje, pojďme nejprve stručně vysvětlit, jak Medicare funguje. Medicare má čtyři „části“: A, B, C A D. část a poskytuje nemocniční pojištění pomocí metod sociálního pojištění k financování programu – tj. Část B poskytuje pojištění lékaře, čerpání z federálních daní a pojistného placených seniory, zdravotně postižené, a ti, kteří vyžadují dialýzu ledvin. Část C, zavedená v roce 1997, umožňuje příjemcům Medicare získat své výhody prostřednictvím plánů soukromého pojištění. Podle části C se příjemci mohou přihlásit do programů“ Advantage“, které byly původně zřízeny pro skupinové praktiky, které kombinovaly financování a poskytování péče v jedné organizaci. Část D, přijatá v roce 2003, pokrývá náklady na některé léky na předpis.
od roku 1966 se Medicare rozšířil v oblasti zápisu, složitosti a nákladů. Celkové výdaje Medicare se zvýší pouze, ale ze dvou zcela odlišných důvodů. První je demografie. Očekává se, že podíl americké populace nad 65 let vzroste mezi lety 2010 a 2030 o 50 procent a podíl osob mladších 65 let se nutně zmenší. Ještě vyšší procento Američanů se proto přesune ze soukromého pojištění na Medicare, což vyvolává temné varování od těch, kteří jsou proti jakémukoli růstu vlády. Pro obhájce Medicare, skutečnost, že země bude mít více seniorů na pokrytí, jednoduše vyžaduje zvýšení příjmů a výdajů Medicare vyvážených nižšími výdaji jinde na pokrytí zdravotní péče.
druhým důvodem, proč lze očekávat zvýšení výdajů Medicare, je to, že náklady na lékařskou péči na obyvatele ve Spojených státech výrazně překonaly inflaci. USA utratily 7 procent národního důchodu na lékařskou péči v roce 1970; dnes utrácí zhruba 18 procent mnohem většího národního důchodu. Celková inflace zdravotní péče, která se odráží ve zvyšování nákladů na osobu, je nesporným národním problémem, který vytlačuje všechny ostatní výdaje, veřejné nebo soukromé.
to je místo, kde Paul Ryan a poukázky přijít. Poukázky jsou pevné částky peněz, které lze utratit pouze za stanovený, omezený účel. Ryanovým nápadem je poskytnout příjemcům Medicare poukázky, pomocí kterých si mohou koupit zdravotní pojištění na soukromém trhu. Místo toho, aby sloužila jako přímý poskytovatel pojištění, federální vláda by každému příjemci Medicare poskytla určitou pevnou částku dolaru-řekněme 10 000 dolarů ročně-kterou by mohl použít k nákupu různých zdravotních plánů.
příznivci této myšlenky vidí několik výhod. První je, že federální vláda by měla omezený roční rozpočet místo otevřeného závazku platit za tolik péče, kolik dostávají její příjemci. Rozpočet Medicare by se stal záležitostí mnohem jednodušší aritmetiky: průměrná částka poukazu, stanovená Kongresem, krát počet příjemců. Druhou výhodou podle zastánců je, že poukázky by pomohly omezit inflaci ve zdravotnictví, protože vláda by poskytovatelům zdravotní péče nepsala prázdné šeky, ale místo toho přidělila pevné částky, které by pokryly pojistné na zdravotní pojištění placené soukromým pojišťovnám. Výsledná konkurence mezi pojišťovnami by nejen omezila inflaci ve zdravotnictví, ale také díky nižším federálním výdajům pomohla snížit federální deficit.
Chcete-li vidět, jak by Ryanův plán mohl vypadat v ideálním světě, představte si Freda ve věku 70 let, který má 10 000 dolarů na nákup zdravotního pojištění. Může si vybrat plán od Aetna nebo Kaiser nebo Cigna, každý plán s různými výhodami a limity. Jeho volby by zkrátka byly podobné těm, které má dnes většina lidí mladších 65 let. Zatímco náklady na zdravotní péči by byly podstatně pokryty, neexistoval by žádný bianko šek. Všichni příjemci Medicare—lidé jako Fred—by byli aktivními spotřebiteli a pomocí svých poukázek by vybrali firmy, které reagují na jejich požadavky. Protože by pojišťovny soupeřily o zákazníky v ceně a kvalitě, míra zdravotní inflace by šla dolů.
ale to je v ideálním světě. Přes veškerou povrchní přitažlivost lékařských poukázek přicházejí s mnoha problémy. Za prvé, Fred může být ve špatném zdravotním stavu. Možná má cukrovku a rakovinu prostaty a potřebuje rozsáhlou lékařskou péči. Žádná pojišťovna na volném trhu by nechtěla pokrýt Freda, když by místo toho mohla převzít Billa, Věk 66, fit a zdravý a stále hraje tenis. Aby se zabránilo takové diskriminaci, pojišťovny by musely podléhat předpisům, které by stanovily minimální standardy péče a zakázaly diskriminaci nezdravých zákazníků. Jinak by Medicare musel přizpůsobit částku poukazu rizikům různých pacientů, úkol, který by byl nesmírně nákladný a administrativně složitý. Dalším problémem je, že pokud by lékařská inflace rostla rychleji než hodnota poukazu v příštích letech, Joeův poukaz by kupoval méně a méně zdravotního pojištění a jeho out-of-pocket náklady by rostly.
pokud by poukázky poskytovaly dostatek peněz na nákup základního Pokrytí Medicare pro všechny, nebylo by pro ně v zásadě nic závadného. Příjemci zapsaní do Medicare části C, programu Medicare Advantage, již mají analogické uspořádání, přičemž Medicare zasílá platbu přímo poskytovateli pojištění příjemce. Historie části C však nenabízí mnoho povzbuzení, pokud jde o úspory nákladů. Průměrné výdaje pro osoby v programu Medicare Advantage byly 10 na 15 procent vyšší než u srovnatelných seniorů v tradiční Medicare. Zdá se, že konkurence pro zákazníky se spíše nafoukla než snížila náklady.
příznivci poukázek také poukazují na to, že některé evropské země používají systém poukázek, zejména Holandsko (od roku 2006) a Švýcarsko(od roku 1996). Obě země zavedly mandáty všeobecného zdravotního pojištění pod hlavičkou „řízené soutěže“ a nizozemští a švýcarští občané mohli využít ekvivalent poukazu k výběru pojistných plánů. Nicméně, zatímco kontrola lékařské inflace byla oznámeným cílem, experiment tak nevyšel. V obou zemích se zvýšila lékařská inflace.
v souhrnu by systém poukázek, jak ukazuje bližší zkoumání, nekontroloval lékařskou inflaci, zjednodušil administrativní složitost ani nezajistil nepřetržitou a stabilní ekonomickou ochranu. To vyvolává otázku, proč se stalo tak ústředním bodem reformního úsilí Paula Ryana a jeho spojenců. Domnívám se, že spor je spíše filozofický než pojistně-matematický. Pokud je váš pohled na správnou roli vlády mnohem omezenější než Rooseveltův New Deal, Trumanův spravedlivý obchod nebo Johnsonova velká společnost, pak se podíváte, kde je to možné, a postoupíte vedení trhu. Stručně řečeno, jsme zpět k bojům, které rozdělily Franklina Roosevelta od Herberta Hoovera; Harry Truman od Thomase Dewey; Lyndon Johnson od Barry Goldwater.
výmluvný příklad rozdělení se objevil loni na jaře s návrhem senátorů Toma Coburna (R-OK) a Joe Liebermana (i-CT) na zvýšení věku způsobilosti pro Medicare z 65 na 67 let. Jak zdůraznila Kaiser Foundation, to by snížilo očekávané roční federální výdaje o 7 miliard dolarů ročně,ale také by zvýšilo celkové skutečné roční výdaje pro osoby starší 65 let o 10 miliard dolarů. Stručně řečeno, „reforma“ jen přesouvá náklady na seniory a jejich soukromé pojištění a nedělá nic pro zastavení lékařské inflace.
obhajitelnější návrh na reformu Medicare by začal opětovným potvrzením základních cílů sociálního pojištění: ochrana starších Američanů a jejich rodin před náklady na lékařskou péči, financování zdravotní péče ze spolehlivých zdrojů, a poskytování společného přínosu, který zachází se seniory s podobnými onemocněními podobně. Tlak zvýšeného počtu seniorů znamená, že na jejich pokrytí musí být vynaloženo více našeho kolektivního financování, ale nemusí to být krize. V letech 1980 až 2000 zaznamenaly země severní Evropy—Norsko, Švédsko, Německo—nárůst své starší populace srovnatelný s tím, čemu budou Spojené státy čelit v letech 2010 až 2030. Žádný z těchto národů nemusel transformovat své národní zdravotní systémy, aby se vyrovnal s demografickými změnami. To, co všichni museli udělat, bylo udržet své systémy lékařské péče v rozpočtu, s každoročními jednáními o úpravě dohod a udržení dostupné zdravotní péče. To se jednoduše říká a těžko dělá. Ale čím dříve to začneme dělat, tím lépe.
Ted Marmor je emeritním profesorem politiky a veřejné politiky na Yale. Jeho poslední kniha s Rudolfem Kleinem je politika, zdravotnictví a zdravotnictví.
* foto s laskavým svolením Gage Skidmore.