od Leigh Page
Přetištěno se svolením Medscape (www.medscape.com/), 2013, dostupné na: www.medscape.com/viewarticle/809357.

úhrada ACA a lékaře
vzhledem k tomu, že zákon o cenově dostupné péči (ACA) se v příštím roce pohybuje směrem ke své klíčové implementační fázi, tento masivní zákon začíná ovlivňovat příjmy lékařů různými způsoby.

v lednu 2014 provede ACA největší rozšíření pojistného krytí od roku 1965 a provede historické změny ve způsobu fungování pojišťoven. Další změny, které ovlivňují lékaře, již byly zahájeny a další budou následovat.

zde je 8 způsobů, jak ACA pravděpodobně ovlivní váš příjem. Je vaše praxe připravena?

více krytých služeb
nový zákon odstraňuje některé hlavní překážky v pojistném krytí vašich pacientů a nařizuje některé další služby, které vaši plátci dříve nemuseli pokrýt.

„existují silné pocity pro a proti ACA, ale tato skupina ustanovení má širokou podporu,“ řekl Jeffrey Cain, MD, prezident Americké akademie rodinných lékařů (AAFP). Dodal, že tyto reformy pomohou lékařům, protože “ pacienti, kteří mají pojištění a přístup k primární péči, mají lepší zdravotní výsledky.“

v letech 2011 a 2012 ACA požadovala, aby pojišťovny pokryly 63 různých preventivních služeb, aniž by od pacientů vyžadovaly platbu mimo kapsu. Mezi služby patří vyšetření krevního tlaku a mamografie, různé imunizace, dětské behaviorální a autistické projekce, a — kontroverzně — přístup k antikoncepci. Praxe může očekávat úhradu za tyto služby, aniž by bylo nutné vybírat peníze od pacientů.

poté, 1. ledna 2014, budou muset individuální a malé skupinové plány pokrýt specifické služby nazvané „základní zdravotní přínosy“, včetně péče o mateřství, služeb duševního zdraví, léků, rehabilitačních služeb a léčby chronických onemocnění. Opět platí, že pojišťovny budou muset za tyto služby platit lékařům a dalším poskytovatelům.

plánům bude také zakázáno diskriminovat lidi za již existujících podmínek a nemohou stanovit roční nebo celoživotní limity pokrytí. Tato ustanovení budou důležitá pro vaše pacienty s chronickými stavy, kteří v současné době mohou ztratit krytí, když změní zaměstnání a mohou mít účty, které překračují jejich pojistné limity.

více pacientů s pokrytím
také příští rok budou miliony nově pojištěných Američanů hledat lékaře primární péče a nakonec i specialisty. Přihlášeni do nových zdravotních pojišťoven budou většinou lidé s nízkými příjmy, kteří dostanou dotace na úhradu úhrad a úhrad.

druhý sektor nově pokrytých Američanů bude součástí rozšíření pokrytí Medicaid ACA na ty, kteří žijí na 138% federální úrovně chudoby. To bude zásadní pro bezdětné dospělé s nízkými příjmy, kteří v současné době mají malé nebo žádné pokrytí. Nejvyšší soud však loni povolil státům, aby rozšíření Medicaid odmítly. I když by za první 3 roky expanze nemuseli nic platit, přibližně polovina států se odmítá účastnit.

Dr. Cain řekl, že pokrytí prostřednictvím výměn a rozšíření Medicaid bude přínosem pro rodinné lékaře, kteří vidí v průměru 8 pacientů týdně na zlevněné nebo bezplatné bázi. „Toto nové pokrytí bude znamenat, že rodinní lékaři mohou mít finančně životaschopnou praxi,“ řekl.

výměnné plány dosud neoznámily úhradové sazby pro lékaře a zatím není jasné, zda by sazby byly nižší než u jiných komerčních plánů. Protože výměnné plány slouží nízkopříjmové populaci, jsou pod velkým tlakem, aby pojistné zůstalo dostupné. Aby se náklady snížily, mnoho výměnných plánů získalo slevy od nemocnic vyloučením nemocnic s vysokými cenami ze svých výměnných sítí a odměňováním nemocnic v síti s vyšším objemem.

hra se může odehrát jinak
výměnné plány ‚ slevy-for-volume taktika nemusí fungovat na lékaře. Mnoho praktik již má plné knihy schůzek a nemá zájem získat více pacientů. Ve skutečnosti existují náznaky, že velká část lékařů se odmítne připojit k výměnným plánům, což by znamenalo, že výměnné plány by musely nabídnout přiměřené sazby, jen aby měly dostatek lékařů ve svých sítích.

některé výměnné plány, které se obávají, že jejich sítě nemají dostatek lékařů pro nové zápisy, údajně tlačí na další lékaře, aby se zaregistrovali. Lékaři, kteří již mají smlouvy s pojišťovnou na burze, mohou mít klauzuli „all-products“ vyžadující, aby si produkt exchange vzali, také.

Louis J. Goodman, PhD, prezident Nadace lékařů, která byla dotazováním na postoje lékařů, uvedla, že mnoho lékařů si myslí, že výměny se neotevřou včas nebo budou velmi neuspořádané. „Mnoho praktik přemýšlí o tom, že se připojí k výměnným plánům,“ řekl. „Budou čekat a uvidí.“Řekl, že nepojištění pacienti, kteří se zaregistrují na burzách, nebudou obeznámeni s průkazy totožnosti pojištění, platbami spoluúčastí a limity pokrytí a mohou potřebovat nějaké vzdělání.

nicméně i v plné praxi mohou lékaři, kteří mají mnoho starších pacientů Medicare, chtít změnit svůj mix plátců. Přijímání výměnných pacientů je způsob, jak získat mladší pacienty, podle Jim Walton, dělat, generální ředitel Genesis Physicians Group, nezávislé asociace praxe v Dallasu. Řekl, že spousta mladších pacientů, kteří potřebují méně zdravotnických služeb než starší pacienti, očekává se, že půjdou na výměny.

také lékaři, kteří se přihlásí k výměnnému plánu, nebudou mít tušení, kolik pacientů dostanou z plánu až po zahájení registrace 1. října 2013. Budou mít dostatek času na rozšíření svých operací, aby uspokojili mimořádnou poptávku do 1. ledna 2014?

Judith Aburmishan, partner odpovědný za zdravotnické poradenské služby ve společnosti FGMK LLC v Bannockburnu v Illinois, radí lékařům, aby postupovali v krocích. „Když váš objem roste, prvním krokem je přidání hodin,“ řekla. „Později si můžete najmout nového lékaře nebo zdravotní sestru, nebo byste mohli vyřadit chudé plátce a upustit od nejhoršího placeného pojistného plánu.“

lékaři se musí vypořádat s vyššími platbami mimo kapsu
Aca a výměny sledují rostoucí trend směrem k vyšším poplatkům mimo kapsu, což nutí praktiky přehodnotit platební politiky pro pacienty.

podle průzkumů Kaiser Family Foundation se procento krytých zaměstnanců s odpočitatelnou částkou pro jednorázové krytí zvýšilo z 52% v roce 2006 na 72% v roce 2012. V roce 2012 byla průměrná celková roční odpočitatelná částka pro tuto populaci 1097 USD, což je nárůst o 88% od roku 2006, uvedla nadace.

výměnné plány zdravotního pojištění budou mít relativně vysoké platby mimo kapsu. Například v benchmarkovém“ stříbrném “ plánu na Kalifornské burze by enrollee s ročním příjmem 45 000 dolarů měl odpočitatelnou částku 2500 dolarů a copays 45 až 65 dolarů za návštěvu kanceláře.

Deborah Walker Keegan, PhD, prezident lékařské praxe Dimensions, poradenská společnost v Asheville v Severní Karolíně, uvedla, že vysoké platby mimo kapsu mají největší dopad na specialisty s drahými službami, jako jsou ortopedičtí chirurgové, ale mohou být také problémem pro postupy primární péče, protože se mohou rychle sčítat.
Keegan dodal, že pro praxi je obtížné vypočítat, kolik pacient dluží v daném okamžiku, protože odpočitatelná částka se mění pokaždé, když pacient zaplatí za péči, ačkoli někteří plátci poskytují informace o úrovni členů v reálném čase.

aby se ujistil, že se vybírá poplatek z kapsy, Keegan řekl, že praxe musí tyto poplatky vybírat předem, před poskytnutím péče. „Pokud pacienti nemají platbu v době služby, můžete je požádat, aby souhlasili s rozpočtovým plánem a nastavili platby kreditní kartou,“ uvedla.

Aburmishan, konzultant Illinois, říká, že některé praktiky žádají pacienty, aby poskytli své číslo kreditní karty a udělili povolení k čerpání plateb z ní. Pokud by byl první pokus o podání žaloby zamítnut, účtoval by si kartu za menší účty; u větších účtů by každý měsíc z kreditní karty odečetl 500 dolarů, řekla.

primární péče získává podporu
„ACA zvyšuje prestiž primární péče,“ řekl Cain AAFP. Poznamenal, že mnoho klíčových aspektů zákona upřednostňuje primární péči, jako jsou zvýšené úhrady v rámci Medicare a Medicaid, nové modely péče, jako je Lékařský dům zaměřený na pacienta, a preventivní a wellness služby zahrnuté v rámci „základních zdravotních výhod“.“

konkrétně Medicare platí lékařům primární péče 10% bonus za služby primární péče od 2011 do 2015 a náhrady lékařů primární péče za služby hodnocení a řízení a očkování se zvyšují na sazby Medicare v 2013 a 2014. Kvůli problémům se startem, platby Medicaid teprve začínají procházet.

Dr. Cain také poukázal na nové programy komerčních pojišťoven orientovaných na primární péči. WellPoint například zvýšil úhradu lékařům primární péče za služby, jako jsou „nonvisits“ po telefonu, a udělí jim až o 50% více, než vydělávali za snížení nákladů na lékařskou péči při zachování kvality.
Dr. Cain řekl, že klíčovým výsledkem důrazu ACA na primární péči je, že “ klade větší důraz na potřebu těchto druhů lékařů.“

Noví lékaři tuto výzvu vyslyšeli, částečně kvůli novým dotacím na školení primární péče. Počet studentů medicíny, kteří se v zápase zavázali k programům primární péče, se každým rokem zvyšuje od schválení ACA v březnu 2010.

lékaři míří do větších subjektů
ještě před ACA začaly nemocnice skupovat praktiky lékařů. Michael La Penna, zdravotní konzultant se sídlem v Grand Rapids, Michigan, uvedl, že tento trend zůstal silný, částečně kvůli silnému schválení zákona odpovědnými organizacemi péče (ACOs), které sdružují celé spektrum poskytovatelů.

„sólové praktiky se musí sladit s někým větším,“ uvedl S odvoláním na klesající úhrady, rostoucí předpisy, náklady na instalaci systémů elektronického zdravotního záznamu (EHR) a obavy, že posunutí vzorců doporučení je vyloučí.
Scott Gottlieb, MD, rezidentní Pracovník v American Enterprise Institute, konzervativní think tank ve Washingtonu, DC, uvedl, že nemocnice, které kupují praktiky lékařů, jsou špatné pro obě strany, protože lékaři budou pracovat méně, protože placení zaměstnanci a Nemocnice sníží svůj plat tak, aby odpovídal nižší produktivitě.

Dr. Gottlieb připomněl, že nemocnice v 90. letech pokračovaly v praxi, ale zhroutily se, protože nezvládly ambulantní péči a ztratily spoustu peněz. Tito lékaři se v nemocnicích rychle vrátili do soukromé praxe. Tentokrát, nicméně, Dr. Gottlieb řekl, že všichni lékaři, kteří byli roztočeni, by měli těžší restartovat své soukromé praktiky. Úhrady jsou nižší než v 90. letech a je těžší získat bankovní úvěry.

jeho rada: „odolávejte tomu, abyste byli konsolidováni tak dlouho, jak můžete. Kupte si trochu času.“A pokud potřebujete ochranu větší entity, Dr. Gottlieb navrhl místo toho připojit se k nezávislé asociaci praktik (IPA), i když připustil, že by mohlo být obtížnější najít IPA v částech severovýchodu a Středozápadu.

la Penna navrhl, že malé praktiky tvoří volné spolupráce sdílení informací. Každý manažer praxe by se mohl stát odborníkem na určité téma. Mohli by také sdílet velmi základní informace o trhu. S rychlými změnami na trhu, „je nezbytné, aby lékaři věděli, co se děje v jejich komunitě,“ řekl La Penna.

nové platební metody mohou Zap poplatek za službu
ACA vybudovala nový trend, který nahrazuje přímé platby za služby novými metodikami plateb založenými na výsledcích, jako jsou svázané platby, lékařské domy zaměřené na pacienta a sdílené úspory v ACOs.

ačkoli nové federálně uznávané ACOs a vládní centrum pro Medicare & Medicaid Innovation podnikají první opatrné kroky s novými metodikami plateb, mnoho komerčních plátců postupuje vpřed v rychlém klipu, podle Keegana, konzultanta v Severní Karolíně.

poukázala na program Cigna collaborative Responsible care (CAC) s poskytovateli primární péče, který využívá „koordinátory péče“ -sestry Placené CAC, které zajišťují, že pacienti dostávají následnou péči. Cigna provozuje 28 iniciativ zaměřených na pacienta v 17 státech, které zahrnují více než 4000 lékařů.

Keegan uvedl, že postupy by měly využívat další prostředky a služby, které plátci v těchto programech v současné době nabízejí, protože nemusí trvat. Například, jak se lékaři stanou efektivnějšími v programech sdílených úspor v ACOs, základní sazba plateb se sníží. Upozornila však, že přechod od poplatku za službu k novým platbám může být hrbolatý. Během příštích 5 let, „lékaři budou žít ve 2 světech“ – poplatek za službu a nové platby — „a bude to velmi, velmi matoucí,“ ona řekla. „Celý váš příjmový cyklus bude ovlivněn.“

nové platební metodiky také vyžadují sofistikované IT systémy, velké množství hlášení dat a sdílené sítě, podle Dr. Waltona z Genesis IPA.

řekl, že lékaři musí projít „kulturní transformací“, aby se vypořádali s novými metodikami. „Musí se naučit pracovat v týmu a sdílet klinická rozhodnutí s ostatními pečovateli,“ řekl.

Genesis, která se uchází o zahájení Aco Medicare, žádá své lékaře, aby zapojili pacienty prostřednictvím nových technologií, jako jsou textové zprávy a e-mail. „Nemusíte být tváří v tvář, abyste položili otázku,“ řekl Dr. Walton. „Ve skutečnosti vás nový systém úhrad neodmění za osobní návštěvu.“

rostoucí sankce sníží náhrady
vzhledem k tomu, že ACA je dále implementována, Centra pro Medicare & Medicaid Services (CMS) začínají snižovat platby praktikám, které nejsou v souladu s různými iniciativami CMS.

v roce 2012 CMS začala ukládat sankce lékařům, kteří nesplňují úrovně e-předepisování (eRX). Sankce eRX začala v roce 2012 na 1% a v roce 2014 se zvýšila na 2%. V roce 2015 začne CMS ukládat sankce za nedodržování implementačních standardů EHR v návaznosti na motivační platby pro EHR „smysluplné použití“.

také v roce 2015 CMS začne vybírat sankce na základě svého systému hlášení kvality lékařů (PQRS), ve kterém lékaři hlásí opatření kvality, která vybírají ze seznamu CMS.

právě teď Keegan řekl, že sankce nepřesahují 1.5%, což je stále relativně nízké na stupnici bolesti v praxi. Ale když PQRS a EHR sankce začnou v roce 2015, lékaři by mohli dostat maximální celkovou pokutu ve výši 4, 5%, což by vzrostlo na 6% v roce 2016 a 7% v roce 2017. Tyto úrovně by měly významný dopad na praktiky, řekl Keegan.

trest PQRS navazuje na dobrovolný zpravodajský program, kterého se většina praktik nezúčastnila. Zpráva CMS zjistila, že pouze 1 z 5 lékařů a dalších způsobilých zdravotnických pracovníků hlásil opatření kvality PQRS do CMS v roce 2009 a jen něco málo přes polovinu těchto účastníků skórovalo dostatečně dobře, aby dostali motivační platbu.

lékaři budou také ovlivněni modifikátory založenými na hodnotách v roce 2015. Ti, kteří pocítí dopad, již začali dostávat náhledy svých skóre. „Tato čísla mohou pomoci lékařům připravit se,“ řekl Keegan. „To je skvělá příležitost pro vyšší platby po silnici.“

nové způsoby, jak pacienti Hodnotit lékaře

„spotřebitelé dělají více nakupování a vidíme větší poptávku po informacích,“ řekl La Penna.

nové výměny pojišťoven mají být dalším krokem ve zdravotnictví. Zápisníci mohou porovnávat pojistné plány vedle sebe, na základě nákladů a dalších funkcí, což na současném pojistném trhu nelze snadno provést.

Zdravotní spotřebitelé mohou také vybrat lékaře tím, že půjdete na web porovnání lékařů, který CMS vyšel v prosinci 2010 a výrazně upgradoval minulý červen. Spotřebitelé nyní mohou hledat lékaře podle jména, lékařské skupiny, nemocniční příslušnosti, adresy, PSČ a blízkosti nákupního centra nebo jiného orientačního bodu. Mohou také hledat lékaře, kteří jsou certifikováni na palubě nebo se účastní programu smysluplného použití.

v 2013, Physician Compare měl přidat kvalitní údaje shromážděné PQRS, ale to bylo odloženo na příští rok, podle e-mailu od mluvčího CMS. Na začátku roku 2014 bude podle něj web obsahovat data PQRS z roku 2012 od Group practices a ACOs. CMS souhlasila s 30denní náhledovou lhůtou, aby si lékaři mohli prohlédnout své informace před jejich zveřejněním.

v nedávném dopise CMS Americká lékařská asociace (Ama) kritizovala aktualizovaný web. Obavy ama o porovnání lékařů zahrnovaly „nevhodné výsledky při vyhledávání v konkrétní lékařské praxi“a použití speciálních kategorií CMS spíše než vlastních kategorií lékařů.

Keegan říká, že lékaři mají pravdu, že jsou nervózní z toho, co bude zveřejněno na porovnání lékařů, protože se stane velmi užitečným spotřebitelským nástrojem. „Chtěli byste se ujistit, že váš výkon na webu je konkurenceschopný,“ řekla.

La Penna řekl, že když lékař porovnat začne včetně informací o kvalitě příští rok, bude to významné zlepšení oproti lékař hodnocení webových stránek, jako je Yelp, HealthGrades a Angie seznamu, které jsou velmi subjektivní. „Naštvaní lidé chodí na tyto stránky a dělají komentář,“ řekl.

přijetí budoucnosti ACA
až do loňského roku mnoho lékařů očekávalo, že ACA může být snadno zrušena a možná se s ní nikdy nebudou muset vypořádat.

pak přišlo rozhodnutí Nejvyššího soudu potvrzující většinu zákona, následovalo znovuzvolení prezidenta Obamy a výhled se změnil. Průzkum společnosti Deloitte z roku 2013 zjistil, že 8 z 10 lékařů si myslí, že zákon bude pokračovat podle plánu.

i Dr. Gottlieb, kterému se nový zákon nelíbí, si myslí, že je tu, aby zůstal. „Nemyslím si, že ACA bude zrušena,“ řekl. „Jakmile budou všechny tyto dotace zavedeny, zůstanou.“

Centra pro Medicare & Medicaid služby. Centrum pro informace pro spotřebitele & pojišťovací dohled. Reformy Trhu Se Zdravotním Pojištěním. www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/index.html, Accessed 29. července 2013.

HHS.gov, preventivní služby, na které se vztahuje zákon o dostupné péči. www.hhs.gov/healthcare/facts/factsheets/2010/07/preventive-services-list.html, Accessed 24. července 2013.

Kaiser Family Foundation. Profil zapsaných zdravotních pojišťoven. Března 2011. www.kff.org/healthreform/upload/8147.pdf. Accessed 1. srpna 2013.

Kaiser Family Foundation. Snímek: prevalence a náklady na odpočitatelné položky v pojištění sponzorovaném zaměstnavatelem. 2. listopadu 2012. http://kff.org/health-costs/issue-brief/snapshots-the-prevalence-and-cost-of-deductibles-in-employer-sponsored-insurance. Přístup 3. Srpna 2013.

Kalifornie Zdravotní Přínos Poradci. Krytá Kalifornie: snížení sdílení nákladů. www.cahba.com/covered-california/cost-sharing-reductions.htm, přístup k 30. červenci 2013.

WellPoint. WellPoint zahajuje inovativní iniciativu pro úhradu, partnerství s primární péčí za účelem zlepšení kvality a snížení nákladů na lékařskou péči. 27. ledna 2012. http://ir.wellpoint.com/phoenix.zhtml?c=130104&p=irol-newsArticle&ID=1653584. Přístup K 28. Červenci 2013.
Národní Rezidentní Odpovídající Program. Výsledky Nrmp Match Day 2013: více U. S. studenti volí primární péči. 15. března 2013. www.nrmp.org/pressrelease2013.pdf. Accessed 3. srpna 2013.

Cigna Network News. Cigna přístup ke spolupráci odpovědné péči. Července 2012. www.cigna.com/customer_care/healthcare_professional/newsletters/July2012/feature-cac. Accessed 4. srpna 2013.

Centra pro Medicare & Medicaid Services. Motivační program elektronického předepisování (eRx). www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/ERxIncentive/
index.html?redirect=/erxincentive přístup 1. srpna 2013.

Centra pro Medicare & Medicaid Services. Zkušenosti s podáváním zpráv za rok 2010, včetně trendů (2007-2011). 22. února 2012. www.facs.org/ahp/pqri/2013/2010experience-report.pdf, Accessed 25. července 2013.

Americká Lékařská Asociace. Ama dopis CMS na lékaře porovnat. 17. července 2013. www.ama-assn.org/resources/doc/washington/physician-compare-redesign-17july2013.pdf, Accessed 19. července 2013.

Deloitte. Deloitte 2013 průzkum amerických lékařů. Pohledy lékařů na reformu zdravotní péče a budoucnost lékařské profese. WWW.deloitte.com / assets / Dcom-UnitedStates / Local%20Assets / Documents / us_chs_2013SurveyofUSPhysicians_031813.pdf. Accessed August 1, 2013