adoptat în 1965 și implementat în 1966, Medicare, care acoperă în mare măsură costurile de asistență medicală pentru persoanele în vârstă din America, a devenit unul dintre cele mai iubite programe ale guvernului federal. Este, de asemenea, una dintre cele mai scumpe. În 2011, cheltuielile au ajuns la 486 miliarde de dolari, aproximativ 14% din cheltuielile federale.

toată lumea știe că Medicare trebuie să fie stabilită pe un curs durabil, dar schimburile partizane despre cum să realizeze acest lucru au devenit din ce în ce mai clare. În acest sezon electoral, republicanii l-au acuzat pe președintele Obama că a tăiat Medicare, în timp ce democrații i-au acuzat pe republicani că intenționează să pună capăt Medicare cu totul. Retorica s-a încălzit și mai mult atunci când aspirantul prezidențial Republican Mitt Romney l-a ales pe congresmanul Paul Ryan ca partener al său. Ryan este cunoscut pentru a favoriza Medicare „vouchere”, cu care el susține seniori ar putea magazin în jurul pentru asigurare privată, ca un remediu pentru presupusa inaccesibilitate Medicare lui. Cifrele democratice au acuzat că voucherele vor „pune capăt Medicare așa cum o știm”, iar cronicarul New York Times Paul Krugman a numit ideile lui Ryan „Vouchercare.”Deci, care este adevărul problemei? Este Medicare într—adevăr nesustenabil de scump-și sunt voucherele un mijloc viabil de abordare a provocărilor sale fiscale?

înainte de a ne scufunda în luptă, să prezentăm mai întâi pe scurt cum funcționează Medicare. Medicare are patru „părți”: a, B, C și D. Partea A oferă asigurări de spital, folosind metode de asigurare socială pentru finanțarea programului—adică impozite pe salarii și salarii. Partea B oferă asigurări de medic, bazându-se pe impozitele federale și primele plătite de persoanele în vârstă, persoanele cu handicap și cele care necesită dializă renală. Partea C, introdusă în 1997, permite beneficiarilor Medicare să-și primească beneficiile prin planuri de asigurare privată. În conformitate cu partea C, beneficiarii se pot înscrie în programele „Advantage”, care inițial au fost înființate pentru practici de grup care combinau finanțarea și furnizarea de îngrijiri într-o singură organizație. Partea D, adoptată în 2003, acoperă costurile unor medicamente eliberate pe bază de rețetă.

din 1966, Medicare s-a extins în ceea ce privește înscrierea, complexitatea și costurile. Cheltuielile generale ale Medicare vor crește doar, dar din două motive destul de diferite. Primul este demografia. Proporția populației americane de peste 65 de ani este de așteptat să crească cu 50% între 2010 și 2030, iar proporția celor sub 65 de ani se va micșora în mod necesar. Prin urmare, un procent și mai mare de americani va trece de la asigurările private la Medicare, ceea ce determină avertismente întunecate din partea celor care se opun oricărei creșteri a Guvernului. Pentru apărătorii Medicare, faptul că țara va avea mai mulți seniori pentru a acoperi pur și simplu necesită creșteri ale veniturilor și cheltuielilor Medicare echilibrate de cheltuieli mai mici în altă parte pentru acoperirea asistenței medicale.

al doilea motiv pentru care se poate aștepta ca cheltuielile Medicare să crească este că costurile pe cap de locuitor ale îngrijirii medicale din Statele Unite au depășit cu mult inflația. SUA a cheltuit 7% din venitul național pentru îngrijiri medicale în 1970; astăzi cheltuiește aproximativ 18% dintr-un venit național mult mai mare. Inflația generală a asistenței medicale, reflectată în creșterea costurilor pe persoană, este o problemă națională incontestabilă, eliminând toate celelalte cheltuieli, publice sau private.

aici intervine Paul Ryan și voucherele. Voucherele sunt sume fixe de bani care pot fi cheltuite numai pentru un scop specificat, limitat. Ideea lui Ryan este de a oferi beneficiarilor Medicare vouchere cu care să cumpere asigurări de sănătate pe piața privată. În loc să servească drept furnizor de asigurări directe, guvernul federal ar oferi fiecărui beneficiar Medicare o sumă fixă de dolari—să zicem, 10.000 de dolari pe an—pe care ar putea să o folosească pentru a face cumpărături pentru diferite planuri de sănătate.

susținătorii acestei idei văd mai multe avantaje. Primul este că guvernul federal ar avea un buget anual limitat în loc de un angajament deschis de a plăti pentru atâta îngrijire pe care o primesc beneficiarii săi. Bugetul Medicare ar deveni o chestiune de aritmetică mult mai simplă: valoarea medie a voucherului, stabilită de Congres, ori numărul de beneficiari. Al doilea beneficiu, susțin susținătorii, este că voucherele ar ajuta la limitarea inflației medicale, deoarece guvernul nu ar scrie cecuri în alb furnizorilor de asistență medicală, ci ar aloca în schimb sume fixe care ar acoperi primele de asigurare de sănătate plătite asigurătorilor privați. Concurența rezultată între asigurători nu numai că ar restrânge inflația asistenței medicale, ci și, datorită cheltuielilor federale mai mici, ar contribui la reducerea deficitului federal.

pentru a vedea cum ar putea arăta planul lui Ryan într-o lume ideală, imaginați-vă Fred, în vârstă de 70 de ani, care are 10.000 de dolari cu care să cumpere asigurări de sănătate. El poate alege un plan de la Aetna sau Kaiser sau Cigna, fiecare plan cu beneficii și limite diferite. Alegerile sale ar fi, pe scurt, la fel ca cele mai multe persoane sub 65 de ani au astăzi. Deși costurile asistenței medicale ar fi acoperite în mod substanțial, nu ar exista un cec în alb. Toți beneficiarii Medicare—oameni ca Fred—ar fi consumatori activi, folosind voucherele lor pentru a selecta firmele care răspund cerințelor lor. Deoarece firmele de asigurări ar concura pentru clienți în ceea ce privește prețul și calitatea, rata inflației medicale ar scădea.

dar asta e într-o lume ideală. Pentru toată atractivitatea superficială a voucherelor medicale, acestea vin cu multe probleme. Pentru un singur lucru, Fred ar putea fi în stare proastă de sănătate. Poate că are diabet și cancer de prostată și are nevoie de îngrijiri medicale extinse. Nicio firmă de asigurări de pe piața liberă nu ar dori să-l acopere pe Fred, când ar putea să-l ia pe Bill, în vârstă de 66 de ani, în formă și sănătos și încă jucând tenis. Pentru a preveni o astfel de discriminare, asigurătorii ar trebui să facă obiectul unor reglementări care să stabilească standarde minime pentru îngrijire și să interzică discriminarea împotriva clienților nesănătoși. Altfel, Medicare ar trebui să ajusteze suma voucherului la riscurile diferiților pacienți, o sarcină care ar fi extrem de costisitoare și complexă din punct de vedere administrativ. O altă problemă este că, dacă inflația medicală ar crește mai repede decât valoarea voucherului în anii următori, voucherul lui Joe ar cumpăra o acoperire de sănătate din ce în ce mai mică, iar costurile sale din buzunar ar crește.

dacă voucherele ar oferi suficienți bani pentru a achiziționa acoperire Medicare de bază pentru toată lumea, nu ar fi nimic inacceptabil pentru ei în principiu. Într-adevăr, beneficiarii înscriși în Medicare Partea C, programul Medicare Advantage, se bucură deja de un aranjament Analog, Medicare trimițând plata direct furnizorului de asigurări al beneficiarului. Dar istoria Partea C nu oferă mult încurajare atunci când vine vorba de economii de costuri. Cheltuielile medii pentru cei din programul Medicare Advantage au fost cu 10-15% mai mari decât cele pentru persoanele în vârstă comparabile din Medicare tradițională. Concurența pentru clienți pare să fi umflat mai degrabă decât să reducă costurile.

susținătorii voucherelor subliniază, de asemenea, că unele țări europene folosesc un sistem de vouchere, în special Olanda (din 2006) și Elveția (din 1996). Ambele țări au introdus mandate universale de asigurări de sănătate sub stindardul „concurenței gestionate”, iar cetățenii olandezi și elvețieni ar putea folosi echivalentul unui voucher pentru a selecta planurile de asigurare. Cu toate acestea, în timp ce controlul inflației medicale a fost obiectivul anunțat, experimentul nu a funcționat în acest fel. Inflația medicală a crescut în ambele țări.

în concluzie, sistemul de vouchere, după cum relevă o examinare mai atentă, nu ar controla inflația medicală, nu ar simplifica complexitatea administrativă sau nu ar asigura o protecție economică neîntreruptă și stabilă. Aceasta ridică întrebarea De ce a devenit atât de centrală eforturile de reformă ale lui Paul Ryan și ale aliaților săi. Bănuiesc că disputa este fundamental filosofică, mai degrabă decât actuarială. Dacă viziunea voastră asupra rolului adecvat al guvernului este mult mai limitată decât cea a New Deal-ului lui Roosevelt, a Târgului lui Truman sau a Marii societăți a lui Johnson, atunci căutați ori de câte ori este posibil să cedați conducerea pieței. Pe scurt, ne întoarcem la luptele care l-au împărțit pe Franklin Roosevelt de Herbert Hoover; Harry Truman de la Thomas Dewey; Lyndon Johnson de la Barry Goldwater.

un exemplu grăitor al decalajului a apărut în primăvara anului trecut cu o propunere a senatorilor Tom Coburn (R-OK) și Joe Lieberman (i-CT) de a crește vârsta eligibilității Medicare de la 65 la 67. După cum a subliniat Fundația Kaiser, aceasta ar reduce cheltuielile federale anuale așteptate cu 7 miliarde de dolari pe an, dar ar crește și cheltuielile anuale reale totale pentru cei peste 65 de ani cu 10 miliarde de dolari. Pe scurt,” reforma ” doar mută costurile către persoanele în vârstă și asigurarea lor privată și nu face nimic pentru a stopa inflația medicală.

o propunere mai ușor de apărat pentru reformarea Medicare ar începe prin reafirmarea obiectivelor sale fundamentale de asigurări sociale: protejarea americanilor în vârstă și a familiilor lor de costurile îngrijirii medicale, finanțarea asistenței medicale din surse fiabile și furnizarea unui beneficiu comun care tratează în mod similar persoanele în vârstă cu afecțiuni similare. Presiunea unui număr crescut de persoane în vârstă înseamnă că mai mult din fondurile noastre colective trebuie cheltuite pentru acoperirea lor, dar aceasta nu trebuie să fie o criză. Între 1980 și 2000, țările din Europa de Nord—Norvegia, Suedia, Germania—au înregistrat o creștere a populațiilor în vârstă comparabile cu cele cu care se vor confrunta Statele Unite între 2010 și 2030. Niciuna dintre aceste națiuni nu a trebuit să-și transforme sistemele naționale de sănătate pentru a face față schimbărilor demografice. Ceea ce au avut de făcut toți a fost să-și mențină sistemele de îngrijire medicală la un buget, cu negocieri anuale pentru ajustarea acordurilor și menținerea asistenței medicale la prețuri accesibile. Este simplu de spus și greu de făcut. Dar cu cât începem mai repede, cu atât mai bine.

Ted Marmor este profesor emerit de politică și politici publice la Yale. Cea mai recentă carte a sa, cu Rudolf Klein, este politica, sănătatea și îngrijirea sănătății.

*fotografie prin amabilitatea Gage Skidmore.