de Leigh Page
retipărit cu permisiunea Medscape (www.medscape.com/), 2013, disponibil la: www.medscape.com/viewarticle/809357.

Aca și rambursarea medicului
pe măsură ce Actul de îngrijire accesibilă (ACA) se îndreaptă spre faza cheie de implementare anul viitor, această lege masivă începe să afecteze veniturile medicilor într-o varietate de moduri.

în ianuarie 2014, ACA va realiza cea mai mare extindere a acoperirii asigurărilor din 1965 și va face schimbări istorice în modul în care operează asigurătorii. Alte modificări care afectează medicii au fost deja inițiate și vor urma mai multe.

iată 8 moduri în care ACA este probabil să vă afecteze veniturile. Este practica gata?

mai multe servicii acoperite
noua lege elimină unele impedimente majore în acoperirea asigurărilor pentru pacienții dvs. și impune unele servicii suplimentare pe care plătitorii dvs. nu le-au acoperit anterior.

„există sentimente puternice pentru și împotriva ACA, dar acest grup de dispoziții are un sprijin larg”, a declarat Jeffrey Cain, MD, președintele Academiei Americane a Medicilor de familie (AAFP). El a adăugat că aceste reforme ar ajuta medicii, deoarece „pacienții care au asigurare și acces la asistența medicală primară au rezultate mai bune în domeniul sănătății.”

în 2011 și 2012, ACA a cerut asigurătorilor să acopere 63 de servicii preventive diferite, fără a necesita o plată din buzunar de la pacienți. Serviciile includ tensiune arterială și mamografie proiecții, o varietate de imunizări, screening comportamental și autism în copilărie și — controversat — acces la contracepție. Practicile se pot aștepta la rambursarea acestor servicii fără a fi nevoie să colecteze bani de la pacienți.

apoi, la 1 ianuarie 2014, planurile individuale și de grup mic vor trebui să acopere servicii specifice, numite „beneficii esențiale pentru sănătate”, inclusiv îngrijirea maternității, servicii de sănătate mintală, medicamente, servicii de reabilitare și gestionarea bolilor cronice. Din nou, asigurătorii vor trebui să plătească medici și alți furnizori pentru aceste servicii.

de asemenea, planurilor li se va interzice discriminarea persoanelor pentru condiții preexistente și nu pot stabili limite anuale sau pe viață pentru acoperire. Aceste prevederi vor fi importante pentru pacienții cu afecțiuni cronice, care în prezent își pot pierde acoperirea atunci când își schimbă locul de muncă și pot avea facturi care depășesc limitele de asigurare.

mai mulți pacienți cu acoperire
de asemenea, anul viitor, milioane de americani nou asigurați vor căuta un medic de îngrijire primară și, eventual, specialiști. Persoanele înscrise în noile burse de asigurări de sănătate vor fi în mare parte persoane cu venituri mici, care vor primi subvenții pentru a cumpăra acoperire și pentru a plăti taxe din buzunar.

celălalt sector al americanilor nou acoperiți va face parte din extinderea ACA a acoperirii Medicaid către cei care trăiesc la 138% din nivelul sărăciei federale. Acest lucru va fi crucial pentru adulții fără copii cu venituri mici, care au în prezent o acoperire redusă sau deloc. Cu toate acestea, Curtea Supremă a permis anul trecut statelor să respingă extinderea Medicaid. Chiar dacă nu ar trebui să plătească nimic pentru primii 3 ani de extindere, aproximativ jumătate dintre state refuză să participe.

Dr.Cain a spus că acoperirea prin intermediul schimburilor și extinderea Medicaid va fi un avantaj pentru medicii de familie, care văd o medie de 8 pacienți pe săptămână pe o bază redusă sau gratuită. „Această nouă acoperire va însemna că medicii de familie pot avea o practică viabilă din punct de vedere financiar”, a spus el.

planurile de schimb nu au anunțat încă ratele de rambursare pentru medici și nu este clar încă dacă ratele ar fi mai mici decât cele ale altor planuri comerciale. Deoarece planurile de schimb servesc o populație cu venituri mici, acestea sunt supuse unei presiuni mari pentru a menține primele la prețuri accesibile. Pentru a menține costurile scăzute, multe planuri de schimb au câștigat reduceri de la spitale prin excluderea spitalelor la prețuri ridicate din rețelele lor de schimb și recompensarea spitalelor din rețea cu volum mai mare.

jocul se poate juca diferit
tactica reducerilor pentru volum a planurilor de schimb poate să nu funcționeze la medici. Multe practici au deja cărți complete de întâlniri și nu sunt interesate să obțină mai mulți pacienți. De fapt, există semne că o mare parte din medici vor refuza să se alăture planurilor de schimb, ceea ce ar însemna că planurile de schimb ar trebui să ofere rate rezonabile doar pentru a avea suficienți medici în rețelele lor.

unele planuri de schimb, îngrijorate de faptul că rețelele lor nu au suficienți medici pentru noii înscriși, se pare că presează mai mulți medici să se înscrie. Medicii care au deja contracte cu un asigurător în schimb pot avea o clauză „toate produsele” care le cere să ia și produsul de schimb.

Louis J. Goodman, PhD, președinte al Fundației medicilor, care a sondat atitudinile medicilor, a spus că mulți medici cred că schimburile nu se vor deschide la timp sau vor fi foarte dezorganizate. „O mulțime de practici se gândesc de două ori la aderarea la planurile de schimb”, a spus el. „Vor aștepta și vor vedea.”El a spus că pacienții neasigurați care se înscriu în schimburi nu vor fi familiarizați cu cărțile de identitate de asigurare, plata deductibilelor și limitele de acoperire și ar putea avea nevoie de educație.

cu toate acestea, chiar și în practicile complete, medicii care au o mulțime de pacienți vârstnici Medicare ar putea dori să-și schimbe mixul de plătitori. Acceptarea pacienților de schimb este o modalitate de a obține pacienți mai tineri, potrivit lui Jim Walton, do, CEO al Genesis Physicians Group, o asociație independentă de practică din Dallas. El a spus că o mulțime de pacienți mai tineri, care au nevoie de mai puține servicii de asistență medicală decât pacienții mai în vârstă, sunt de așteptat să meargă pe schimburi.

de asemenea, medicii care se înscriu la un plan de schimb nu vor avea nicio idee câți pacienți vor primi din plan până după începerea înscrierii la 1 octombrie 2013. Vor avea suficient timp pentru a-și extinde operațiunile pentru a satisface cererea suplimentară până la 1 ianuarie 2014?

Judith Aburmishan, partener responsabil cu serviciile de consultanță medicală la FGMK LLC din Bannockburn, Illinois, sfătuiește medicii să procedeze în pași. „Când volumul dvs. crește, primul pas este să adăugați ore”, a spus ea. „Mai târziu, s-ar putea angaja un nou medic sau o asistentă medicală, sau s-ar putea elimina plătitorii săraci și picătură planul de asigurare cel mai prost plătit.”

medicii trebuie să se ocupe de plăți mai mari din buzunar
ACA și schimburile urmează o tendință în creștere spre taxe mai mari din buzunar, ceea ce obligă practicile să regândească politicile de plată pentru pacienți.

conform sondajelor realizate de Kaiser Family Foundation, procentul angajaților acoperiți care au o deductibilă pentru acoperirea unică a crescut de la 52% în 2006 la 72% în 2012. În 2012, media generală anuală deductibilă pentru această populație a fost de 1097 USD, o creștere de 88% din 2006, a raportat Fundația.

planurile de schimb de asigurări de sănătate vor avea plăți relativ ridicate din buzunar. În planul de referință” argint ” de pe Bursa din California, de exemplu, un înscris cu un venit anual de 45.000 USD ar avea o deductibilitate de 2500 USD și copays de 45 până la 65 USD pentru o vizită la birou.

Deborah Walker Keegan, PhD, președinte al Medical Practice Dimensions, o consultanță din Asheville, Carolina de Nord, a declarat că plățile ridicate din buzunar au cel mai mare impact asupra specialiștilor cu servicii scumpe, cum ar fi chirurgii ortopedici, dar pot fi, de asemenea, o problemă pentru practicile de îngrijire primară, deoarece se pot adăuga rapid.
Keegan a adăugat că este dificil pentru o practică să calculeze cât datorează pacientul la un moment dat, deoarece modificările deductibile de fiecare dată când pacientul plătește pentru îngrijire, deși unii plătitori oferă informații în timp real despre nivelurile din buzunar ale membrilor.

pentru a se asigura că taxa din buzunar este colectată, Keegan a spus că o practică trebuie să colecteze aceste taxe în față, înainte de a oferi îngrijiri. „Dacă pacienții nu au Plata la momentul serviciului, atunci le puteți cere
să fie de acord cu un plan bugetar și să stabilească plăți cu cardul de credit”, a spus ea.

Aburmishan, consultantul din Illinois, spune că unele practici cer pacienților să furnizeze numărul cardului de credit și să acorde permisiunea de a atrage plăți din acesta. Dacă prima încercare a practicii de a depune o cerere este respinsă, aceasta ar percepe cardul pentru facturi mai mici; pentru facturi mai mari, ar lua 500 de dolari de pe cardul de credit în fiecare lună, a spus ea.

asistența medicală primară primește un impuls
„ACA crește prestigiul asistenței medicale primare”, a spus Cain de la AAFP. El a menționat că multe aspecte cheie ale legii favorizează îngrijirea primară, cum ar fi rambursările îmbunătățite în cadrul Medicare și Medicaid, noi modele de îngrijire, cum ar fi casa medicală centrată pe pacient și serviciile preventive și de wellness acoperite de „beneficiile esențiale pentru sănătate.”

mai exact, Medicare plătește medicilor de îngrijire primară un bonus de 10% pentru serviciile de îngrijire primară din 2011 până în 2015, iar rambursările Medicaid ale medicilor de îngrijire primară pentru serviciile de evaluare și management și vaccinările sunt ridicate la ratele Medicare în 2013 și 2014. Din cauza problemelor de pornire, plățile Medicaid abia încep să vină.

Dr.Cain a subliniat, de asemenea, noi programe ale asigurătorilor comerciali orientate spre îngrijirea primară. WellPoint, de exemplu, a crescut rambursarea către medicii de îngrijire primară pentru servicii precum „nevizite” prin telefon și le va acorda cu până la 50% mai mult decât câștigaseră pentru reducerea costurilor medicale, menținând în același timp calitatea.
Dr. Cain a spus că un rezultat cheie al accentului ACA pe îngrijirea primară este că „pune mai mult accent pe necesitatea acestor tipuri de medici.”

medicii noi au ascultat apelul, parțial din cauza noilor subvenții pentru formarea în asistența medicală primară. Numărul studenților medicali care se angajează în programe de îngrijire primară în meci a crescut în fiecare an de la adoptarea ACA în martie 2010.

medicii se îndreaptă spre entități mai mari
chiar înainte de ACA, spitalele începeau să cumpere practicile medicilor. Michael la Penna, consultant în domeniul sănătății cu sediul în Grand Rapids, Michigan, a declarat că tendința a rămas puternică, parțial datorită aprobării puternice a Legii privind organizațiile responsabile de îngrijire (Aco), care reunesc întregul spectru de furnizori.

„practicile Solo trebuie să se alinieze cu cineva mai mare”, a spus el, citând rambursările în scădere, reglementările în creștere, costul instalării sistemelor electronice de evidență a sănătății (des) și îngrijorările că schimbarea modelelor de recomandare le va exclude.
Scott Gottlieb, MD, rezident la American Enterprise Institute, un think tank conservator din Washington, DC, a declarat că spitalele care cumpără practicile medicilor sunt rele pentru ambele părți, deoarece medicii vor lucra mai puțin ca angajați plătiți, iar spitalele își vor reduce salariile pentru a se potrivi cu productivitatea mai scăzută.

Dr.Gottlieb a reamintit că spitalele au făcut o practică de achiziție în anii 1990, dar au făcut implozie pentru că nu au putut gestiona îngrijirea ambulatorie și au pierdut mulți bani. Desprinse de spitale, acești medici s-au întors repede la practica privată. De data aceasta, însă, Dr. Gottlieb a spus că orice medic care a fost eliminat ar avea un timp mai greu să-și repornească practicile private. Rambursările sunt mai mici decât în anii 1990 și este mai greu să obțineți împrumuturi bancare.

sfatul său: „rezistați să fiți consolidați cât de mult puteți. Câștigă-ți ceva timp.”Și dacă aveți nevoie de protecția unei entități mai mari, Dr. Gottlieb a sugerat să vă alăturați unei asociații independente de practică (IPA), deși a recunoscut că ar putea fi mai dificil să găsiți IPA în părți din nord-est și Midwest.

la Penna a sugerat că practicile mici formează colaborări libere de schimb de informații. Fiecare manager de practică ar putea deveni expert pe un anumit subiect. De asemenea, ar putea împărtăși informații de bază ale pieței. Cu schimbări rapide pe piață în curs de desfășurare, „este esențial ca medicii să știe ce se întâmplă în comunitatea lor”, a spus la Penna.

noi metode de plată pot Zap taxa-pentru-serviciu
ACA a construit pe o nouă tendință care înlocuiește direct taxa-pentru-serviciu plăți cu noi metodologii de plată bazate pe rezultate, cum ar fi plățile grupate, centrat pe pacient case medicale, și economii comune în ACOs.

deși noul Acos recunoscut federal și Centrul Guvernamental pentru Medicare & Medicaid Innovation fac primii pași precauți cu noi metodologii de plată, mulți plătitori comerciali avansează într-un clip rapid, potrivit Keegan, consultantul din Carolina de Nord.

ea a subliniat programul Cigna ‘ s collaborative accountable care (CAC) cu furnizorii de asistență medicală primară, care utilizează „coordonatori de îngrijire” — asistenți medicali plătiți de CAC care se asigură că pacienții primesc îngrijiri de urmărire. Cigna derulează 28 de inițiative centrate pe pacienți în 17 state, implicând peste 4000 de medici.

Keegan a spus că practicile ar trebui să profite de fondurile și serviciile suplimentare pe care plătitorii le oferă în prezent în astfel de programe, deoarece este posibil să nu dureze. De exemplu, pe măsură ce medicii devin mai eficienți în programele de economii partajate în ACOs, rata de plată de bază va scădea. Ea a avertizat, totuși, că trecerea de la taxa pentru serviciu la noi plăți ar putea fi accidentată. În următorii 5 ani,” medicii vor trăi în 2 lumi ” — taxa pentru serviciu și noile plăți-” și va fi foarte, foarte confuz”, a spus ea. „Întregul ciclu de venituri este afectat.”

noile metodologii de plată necesită, de asemenea, sisteme IT sofisticate, o mare cantitate de raportare a datelor și rețele partajate, potrivit dr.Walton la Genesis IPA.

el a spus că medicii trebuie să treacă printr-o „transformare culturală” pentru a face față noilor metodologii. „Ei trebuie să învețe cum să lucreze într-o echipă și să împărtășească deciziile clinice cu alți îngrijitori”, a spus el.

Genesis, care se aplică pentru a începe un Medicare ACO, cere medicilor săi să angajeze pacienții prin noi tehnologii, cum ar fi mesageria text și e-mailul. „Nu trebuie să fii față în față pentru a pune o întrebare”, a spus Dr.Walton. „De fapt, noul sistem de rambursare nu vă va recompensa pentru o vizită față în față.”

creșterea penalităților va Reduce rambursările
pe măsură ce ACA este implementată în continuare, Centrele pentru Medicare & servicii Medicaid (CMS) începe să reducă plățile către practici care nu respectă diverse inițiative CMS.

în 2012, CMS a început să impună o penalizare medicilor care nu îndeplinesc nivelurile de prescriere electronică (eRX). Pedeapsa eRX a început în 2012 la 1% și crește la 2% în 2014. În 2015, CMS va începe să impună sancțiuni pentru nerespectarea standardelor de implementare des, urmând plățile de stimulare „utilizare semnificativă” pentru EHRs.

tot în 2015, CMS va începe să perceapă sancțiuni pe baza sistemului său de raportare a calității medicilor (PQRS), în care medicii raportează măsuri de calitate pe care le selectează dintr-o listă CMS.

chiar acum, Keegan a spus, sancțiunile nu depășesc 1,5%, ceea ce este încă relativ scăzut pe scara durerii unei practici. Dar când sancțiunile PQRS și des încep în 2015, medicii ar putea primi o amendă totală maximă de 4,5%, care ar crește la 6% în 2016 și 7% în 2017. Aceste niveluri ar avea un impact semnificativ asupra practicilor, a spus Keegan.

penalizarea PQRS urmărește un program de raportare voluntară la care majoritatea practicilor nu au participat. Un raport CMS a constatat că doar 1 din 5 medici și alți profesioniști din domeniul sănătății eligibili au raportat măsuri de calitate PQRS la CMS în 2009 și doar puțin peste jumătate dintre acești participanți au obținut un scor suficient de bun pentru a primi o plată de stimulare.

medicii vor fi, de asemenea, afectați de modificatori bazați pe valoare în 2015. Cei care vor simți impactul au început deja să primească previzualizări ale scorurilor lor. „Aceste numere pot ajuta medicii să se pregătească”, a spus Keegan. „Aceasta este o mare oportunitate pentru plăți mai mari pe drum.”

noi modalități pentru pacienți de a evalua medicii

„consumatorii fac mai multe cumpărături și vedem o cerere mai mare de informații”, a spus la Penna.

noile burse de asigurări ar trebui să fie următorul pas în consumul de asistență medicală. Enrollees pot compara planurile de asigurare cot la cot, pe baza costurilor și a altor caracteristici, care nu pot fi realizate cu ușurință pe piața actuală a asigurărilor.

consumatorii de asistență medicală pot alege, de asemenea, un medic accesând site-ul web Physician Compare, pe care CMS l-a lansat în decembrie 2010 și l-a actualizat semnificativ în iunie trecut. Consumatorii pot căuta acum medici după nume, grup medical, afiliere la spital, Adresă, Cod poștal și apropierea de un centru comercial sau alt punct de reper. De asemenea, pot căuta medici care sunt certificați la bord sau participă la Programul de utilizare semnificativă.

în 2013, Physician Compare trebuia să adauge date de calitate colectate de PQRS, dar acestea au fost amânate până anul viitor, potrivit unui e-mail al unui purtător de cuvânt al CMS. La începutul anului 2014, a spus el, site-ul va include 2012 date PQRS din practicile de grup și ACOs. CMS a fost de acord cu o perioadă de previzualizare de 30 de zile pentru ca medicii să-și vadă informațiile înainte de a fi postate.

într-o scrisoare recentă către CMS, Asociația Medicală Americană (ama) a criticat site-ul actualizat. Preocupările AMA cu privire la compararea medicilor au inclus „rezultate inadecvate atunci când se caută într-o practică medicală specifică” și utilizarea categoriilor de specialitate CMS, mai degrabă decât a categoriilor proprii ale medicilor.

Keegan spune că medicii au dreptate să fie nervos despre ceea ce va fi postat pe medic compara, pentru că va deveni un instrument de consum foarte util. „Ați dori să vă asigurați că performanța dvs. pe site este competitivă”, a spus ea.

la Penna a spus că atunci când Physician Compare începe să includă informații de calitate anul viitor, va fi o îmbunătățire semnificativă față de site-urile de evaluare a medicilor precum Yelp, HealthGrades și Angie ‘ s List, care sunt foarte subiective. „Oamenii furioși merg pe aceste site-uri și fac un comentariu”, a spus el.

acceptând viitorul ACA
până anul trecut, mulți medici se așteptau ca ACA să poată fi abrogată cu ușurință și s-ar putea să nu aibă niciodată de-a face cu ea.

apoi a venit decizia Curții Supreme care a susținut cea mai mare parte a legii, urmată de realegerea președintelui Obama, iar perspectivele s-au schimbat. Un sondaj din 2013 realizat de Deloitte a constatat că 8 din 10 medici au crezut că legea va continua așa cum a fost planificat.

chiar și Dr.Gottlieb, căruia nu-i place noua lege, crede că este aici pentru a rămâne. „Nu cred că ACA va fi abrogată”, a spus el. „Odată ce toate aceste subvenții sunt în vigoare, acestea vor rămâne.”

Centre pentru Medicare & servicii Medicaid. Centrul de informare a consumatorilor & Supravegherea Asigurărilor. Reformele Pieței Asigurărilor De Sănătate. www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/index.html. accesat la 29 iulie 2013.

HHS.gov. Servicii Preventive acoperite de Legea privind îngrijirea accesibilă. www.hhs.gov/healthcare/facts/factsheets/2010/07/preventive-services-list.html. accesat la 24 iulie 2013.

Fundația Familiei Kaiser. Un profil de asigurări de sănătate enrollees exchange. Martie 2011. www.kff.org/healthreform/upload/8147.pdf. accesat la 1 August 2013.

Fundația Familiei Kaiser. Instantanee: prevalența și costul deductibilelor în asigurarea sponsorizată de angajator. 2 noiembrie 2012. http://kff.org/health-costs/issue-brief/snapshots-the-prevalence-and-cost-of-deductibles-in-employer-sponsored-insurance. Accesat La 3 August 2013.

California Health Benefit Advisors. Acoperit California: reduceri de partajare a costurilor. www.cahba.com/covered-california/cost-sharing-reductions.htm. accesat la 30 iulie 2013.

WellPoint. WellPoint lansează inițiativa inovatoare de rambursare, în parteneriat cu asistența medicală primară pentru a îmbunătăți calitatea și a reduce costurile medicale. 27 ianuarie 2012. http://ir.wellpoint.com/phoenix.zhtml?c=130104&p=irol-newsArticle&ID=1653584. Accesat La 28 Iulie 2013.
Programul Național De Potrivire Rezident. NRMP Match Day 2013 rezultate: mai multe U. S. elevii aleg îngrijirea primară. 15 martie 2013. www.nrmp.org/pressrelease2013.pdf. accesat la 3 August 2013.

Știri De Rețea Cigna. Abordarea Cigna a îngrijirii responsabile colaborative. Iulie 2012. www.cigna.com/customer_care/healthcare_professional/newsletters/July2012/feature-cac. accesat la 4 August 2013.

Centre pentru Medicare & servicii Medicaid. Program de stimulare a prescrierii electronice (eRx). www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/ERxIncentive/
index.html?redirect=/erxincentive accesat la 1 August 2013.

Centre pentru Medicare & servicii Medicaid. 2010 experiență de raportare, inclusiv tendințe (2007-2011). 22 februarie 2012. www.facs.org/ahp/pqri/2013/2010experience-report.pdf. accesat la 25 iulie 2013.

Asociația Medicală Americană. Ama scrisoare către CMS pe medic compara. 17 iulie 2013. www.ama-assn.org/resources/doc/washington/physician-compare-redesign-17july2013.pdf. accesat la 19 iulie 2013.

Deloitte. Deloitte 2013 sondaj de medici din SUA. Perspective medic despre reforma de îngrijire a sănătății și viitorul profesiei medicale. www.deloitte.com / active/DCOM-UnitedStates / Local % 20assets/documente / us_chs_2013SurveyofUSPhysicians_031813.pdf. Accesat La 1 August 2013